Τί θα πεί : "Δεν μου το σφραγίζει ο Ελεγκτής"...??

[anasm]

Γεια χαρά!

Να ρωτήσω κάτι??

Εννοείται σεβαστή η θέση και η κρίση, του κάθε Ιατρού -Ελεγκτή, του οποιουδήποτε Ασφαλιστικού Φορέα.

Όμως, πολλές φορες, το καθοριστικό κριτήριο για να σφραγίσει -εγκρίνει μια σχετικά δαπανηρή Ιατροφαρμακευτική Παροχή,
ίσως, μόνο επιστημονικό δεν είναι (...)

Για παράδειγμα,
θα βοηθούσε πάρα πολύ, αν ήσουν ένα "πληθωρικό" θηλυκό, για να "σκιστεί" να σ'εξυπηρετήσει...
Btw, θα μπορούσε να παραφραστεί σε : sexy-πυρετήσει (!!)  

Καταλαβαίνω ότι, ΕΠΙΒΑΛΛΕΤΑΙ, στις σύγχρονες Δημοσιονομικές μας περιστάσεις, να είναι ΚΕΡΒΕΡΟΣ...!

Όμως, από την άλλη πλευρά, δεν μπορεί να λειτουργεί και ως (κακώς εννοούμενος) "δημόσιος υπάλληλος",
να μην "λογοδοτεί" πουθενά,
και ν'ακολουθεί το Πρωτόκολλο του "ο,τι να 'ναι και γιατί έτσι γουστάρω"...  

Από την εμπειρία σας, ενδεχομένως και ως Ελεγκτές,
"Ελεγκτής" = Εγώ είμαι ο Νόμος...?!!  

[Denominator]

Όμως, πολλές φορες, το καθοριστικό κριτήριο για να σφραγίσει -εγκρίνει μια σχετικά δαπανηρή Ιατροφαρμακευτική Παροχή,
ίσως, μόνο επιστημονικό δεν είναι (...)

Έχετε κάποια πιο συγκεκριμένα παραδείγματα στο μυαλό σας; Αν ναι, θα τοποθετηθώ αφού έχω κάνει ελεγκτής δύο χρόνια.

[anasm]

Όμως, πολλές φορες, το καθοριστικό κριτήριο για να σφραγίσει -εγκρίνει μια σχετικά δαπανηρή Ιατροφαρμακευτική Παροχή,
ίσως, μόνο επιστημονικό δεν είναι (...)

Έχετε κάποια πιο συγκεκριμένα παραδείγματα στο μυαλό σας; Αν ναι, θα τοποθετηθώ αφού έχω κάνει ελεγκτής δύο χρόνια.

Γειά σας κ.Παπαδόπουλε,

Σας ευχαριστώ πολύ για το ενδιαφέρον σας, και νομίζω οτι, η εμπειρία σας, και στον συγκεκριμένο Χώρο, θα είναι φοβερά ωφέλιμη!!

Καταρχάς, να παραδεχθώ και να ομολογήσω οτι,
λόγω "στιγμιαίας παρόρμησης", ήμουν κάπως "ισοπεδωτικός" και άδικος, ως προς το "καθοριστικό κριτήριο" του Ελεγκτή...  
Συγχωρήστε με γι αυτό...

Στο μυαλό, μού έρχονται δύο περιστατικά :

1) Ένας θείος μου, που ενώ ο ιδιώτης Ορθοπεδικός του, του συνέστησε MRI-γονάτου, ο Ελεγκτής του ΙΚΑ (ΕΟΠΥΥ),
     θεώρησε οτι δεν θα ήταν απαραίτητη, και δεν του την ενέκρινε...

Βέβαια, κρατάω τις επιφυλάξεις μου (...)
Γι αυτό ακριβώς, έχω ζητήσει από το θείο μου, να βρεί τις σχετικές Γνωματεύσεις, και όλα τις απαραίτητες προηγούμενες Εξετάσεις,
για μια ολοκληρωμένη, το δυνατόν, εικόνα του Ιστορικού του...

2) Θυμάμαι, σχετικά πρόσφατα, που "χαριστικά", επειδή είμαι "συνάδελφος",
    ο Ελεγκτής του ΙΚΑ, ενέκρινε τις Εξετάσεις Μέτρησης Οστικής Πυκνότητας (BMD -DEXA), τόσο στην οσφυϊκή μοίρα, όσο και στον μηριαίο αυχένα της μητέρας μου.

Βέβαια, κατανοώ οτι, το εκάστοτε Ταμείο, βάσει αντικειμενικών κριτηρίων αξιολόγησης και επιλογής, γι αυτόν ακριβώς το λόγο, τον έχει διορίσει στη Θέση αυτή.
Για να είναι αυστηρός στην κρίση του => Να εξοικονομεί το Ταμείο (= Εργοδότης του) χρήματα από το "γνωστό" πακτωλό Εξετάσεων...

Πάντως με ενοχλεί, όταν το "χαμόγελό" του,
στο άκουσμα "οι σύγχρονες Οδηγίες κλπ κλπ", που θέλησα να αντιτάξω, προκειμένου να τεκμηριώσω το παραπάνω αίτημά μου,
ήταν σαν να μου έλεγε : "Άσε μας τώρα, με τις αμερικανιές σου..."  

[Denominator]

Ο ελεγκτής θα πρέπει να ελέγχει αν τηρούνται οι νόμοι του κράτους και οι διατάξεις του ταμείου.
Ως εκ τούτου, η ουσία της άσκησης της ιατρικής θα πρέπει να παραμένει στον θεράποντα, ακόμη και αν πρόκειται για ελεγκτή της ίδιας ειδικότητας.
Επίσης η όποια αρνητική απόφαση του ελεγκτή πρέπει να αιτιολογείται ενυπόγραφα πάνω στο παραπεμπτικό που έχει απορριφθεί.

[fanisgp]

συγνωμη αλλα αφου δεν ειναι αναγκη πλεον η θεωρηση απο ελεγκτη εκτος απο φυσιοθεραπειες τι εννοειτε;μετρηση οστ. πυκν. στην ΟΜΣΣ ειναι περιτή ειδικά μετα τα 60.

[Αδαμάντιος Σκούφαλος]

συγνωμη αλλα αφου δεν ειναι αναγκη πλεον η θεωρηση απο ελεγκτη εκτος απο φυσιοθεραπειες τι εννοειτε;μετρηση οστ. πυκν. στην ΟΜΣΣ ειναι περιτή ειδικά μετα τα 60.

Αυτό θα ρωτήσω κι εγώ. Τα περιστατικά που περιγράφεις anasm αφορούν ηλεκτρονικά παραπεμπτικά που δεν χρειάζονται πλέον θεώρηση; Αφορούν χειρόγραφα παραπεμπτικά από μονάδες του ΙΚΑ που (ακόμη) δεν έχουν πρόσβαση στην έκδοση ηλεκτρονικών παραπεμπτικών;

[anasm]

συγνωμη αλλα αφου δεν ειναι αναγκη πλεον η θεωρηση απο ελεγκτη εκτος απο φυσιοθεραπειες τι εννοειτε;μετρηση οστ. πυκν. στην ΟΜΣΣ ειναι περιτή ειδικά μετα τα 60.

Αυτό θα ρωτήσω κι εγώ. Τα περιστατικά που περιγράφεις anasm αφορούν ηλεκτρονικά παραπεμπτικά που δεν χρειάζονται πλέον θεώρηση;
Αφορούν χειρόγραφα παραπεμπτικά από μονάδες του ΙΚΑ που (ακόμη) δεν έχουν πρόσβαση στην έκδοση ηλεκτρονικών παραπεμπτικών;

Γειά χαρά!

Καταρχάς, Fanisgp, και ποιός σου είπε οτι η μητέρα μου, είναι > 60ετών...?!

Τα περιστατικά αυτά, αφορούν κάτι το αρκετά σύνηθες :

Το να εξεταστεί κάποιος από γιατρό, μη συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ, και να του εκδώσει χειρόγραφο Παραπεμπτικό...
Οπότε, χρειάζεται οπωσδήποτε Έγκριση από τον Ελεγκτή του Ταμείου του...

Αυτό με τις Μονάδες του ΙΚΑ, που "ακόμα" ΔΕΝ έχουν πρόσβαση...ή που πέφτει "καλέ" το Σύστημα......

Μήπως, κατά κανόνα, είναι μια κλασσική (κακώς εννοούμενη...) "δημοσιοϋπαλληλική" νοοτροπία, του τύπου :
"Μην μου τα ζαλίζεις...και πήγαινε αλλού...?!!"

[anasm]

Ο ελεγκτής θα πρέπει να ελέγχει αν τηρούνται οι νόμοι του κράτους και οι διατάξεις του ταμείου.
Ως εκ τούτου, η ουσία της άσκησης της ιατρικής θα πρέπει να παραμένει στον θεράποντα, ακόμη και αν πρόκειται για ελεγκτή της ίδιας ειδικότητας.
Επίσης η όποια αρνητική απόφαση του ελεγκτή πρέπει να αιτιολογείται ενυπόγραφα πάνω στο παραπεμπτικό που έχει απορριφθεί.

Πραγματικά, κάθε πρότασή σας, είναι γεμάτη από νόημα, και σας ευχαριστώ γι αυτό!

Θα ήθελα κάπως πιο αναλυτικά τη γνώμη σας, σε συγκεκριμένα σημεία :

1) Δηλαδή, δεν είναι καθόλου ασύνηθες, ο Ελεγκτής-γιατρός να είναι εντελώς διαφορετικής Ειδικότητας σε σχέση με το περιστατικό για το οποίο καλείται να αποφανθεί (...)

2) Ως εκ τούτου, και προκειμένου να εφαρμόσει, τυπικά, "το γράμμα του Νόμου"
    (άσχετα αν το "γράμμα του Νόμου", κάποιες φορές, αποκλίνει εντελώς από το "πνεύμα" -τον βαθύτερο δηλαδή, στόχο του Νομοθέτη...),
    ένας Παθολόγος, εφαρμόζοντας τις νομικές (απαρχαιωμένες...) Διατάξεις του Ταμείου του,
    θα πρέπει να αποφανθεί οτι, δεν νοείται η διενέργεια Μαγνητικής -γονάτου, χωρίς απαραίτητα να έχουν "προηγηθεί άλλες απλούστερες Εξετάσεις",
    όπως ορίζει το  "γράμμα" των Διατάξεων του Ταμείου...

3) Ακόμα κι αν "πιεστεί", να αιτιολογήσει γραπτά και ενυπόγραφα, τους λόγους για τους οποίους δεν εγκρίνει το Αίτημα του Ασφαλισμένου,
    το θύμα της υπόθεσης, είναι και πάλι ο Ασθενής :
    i. Ο Ελεγκτής, θα κάνει απλά, ένα copy/paste την αντίστοιχη Διατύπωση από τη σχετική Διάταξη του Ταμείου...
       Ίσως να την έχει περάσει και σε σφραγίδα, για να μην κουράζεται να γράφει...!
    ii. Στο εξής, ο Ασφαλισμένος θα συναντάει, κάθε φορά, έναν "ξυνισμένο" Ελεγκτή......

Αναρωτιέμαι, αν υπάρχουν ελληνικά guidelines για την αντίστοιχη Πάθηση (απίθανο, αλλά μπορεί...),
είτε της αντίστοιχης Ελληνικής Επιστημονικής Εταιρείας, είτε του ΕΟΦ,
ο Ελεγκτής, "υποχρεούται" να αναθεωρήσει τη γνωμοδότησή του, ή απλά, εναπόκειται στη "διακριτική ευχέρειά" του, η όποια έκβαση...? 

[Αδαμάντιος Σκούφαλος]

Τα περιστατικά αυτά, αφορούν κάτι το αρκετά σύνηθες :

Το να εξεταστεί κάποιος από γιατρό, μη συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ, και να του εκδώσει χειρόγραφο Παραπεμπτικό...
Οπότε, χρειάζεται οπωσδήποτε Έγκριση από τον Ελεγκτή του Ταμείου του...

Οι μη συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ μπορούν να εκδίδουν ηλεκτρονικές συνταγές και ηλεκτρονικά παραπεμπτικά. Τι εννοείς χειρόγραφο παραπεμπτικό; Εννοείς π.χ. σε ΟΠΑΔ να γράψουν εξετάσεις χειρόγραφα μέσα στο βιβλιάριο; Δε νομίζω να ισχύει κάτι τέτοιο πλέον, κανένας ελεγκτής δεν θα το υπογράψει και κανένας εργαστηριακός δεν θα το δεχτεί.
Τα μόνα νόμιμα χειρόγραφα παραπεμπτικά είναι αυτά του ΙΚΑ που συμπληρώνονται ΜΟΝΟ από συμβεβλημένους με ΕΟΠΥΥ (ουσιαστικά μόνο οι του ΙΚΑ έχουν πρόσβαση σ' αυτά) και ΜΟΝΟ όταν υπάρχει αποδεδειγμένη μη λειτουργία ή μη πρόσβαση στο σύστημα.

[Denominator]

Θα ήθελα κάπως πιο αναλυτικά τη γνώμη σας, σε συγκεκριμένα σημεία :

1) Δηλαδή, δεν είναι καθόλου ασύνηθες, ο Ελεγκτής-γιατρός να είναι εντελώς διαφορετικής Ειδικότητας σε σχέση με το περιστατικό για το οποίο καλείται να αποφανθεί (...)

2) Ως εκ τούτου, και προκειμένου να εφαρμόσει, τυπικά, "το γράμμα του Νόμου"
    (άσχετα αν το "γράμμα του Νόμου", κάποιες φορές, αποκλίνει εντελώς από το "πνεύμα" -τον βαθύτερο δηλαδή, στόχο του Νομοθέτη...),
    ένας Παθολόγος, εφαρμόζοντας τις νομικές (απαρχαιωμένες...) Διατάξεις του Ταμείου του,
    θα πρέπει να αποφανθεί οτι, δεν νοείται η διενέργεια Μαγνητικής -γονάτου, χωρίς απαραίτητα να έχουν "προηγηθεί άλλες απλούστερες Εξετάσεις",
    όπως ορίζει το  "γράμμα" των Διατάξεων του Ταμείου...

3) Ακόμα κι αν "πιεστεί", να αιτιολογήσει γραπτά και ενυπόγραφα, τους λόγους για τους οποίους δεν εγκρίνει το Αίτημα του Ασφαλισμένου,
    το θύμα της υπόθεσης, είναι και πάλι ο Ασθενής :
    i. Ο Ελεγκτής, θα κάνει απλά, ένα copy/paste την αντίστοιχη Διατύπωση από τη σχετική Διάταξη του Ταμείου...
       Ίσως να την έχει περάσει και σε σφραγίδα, για να μην κουράζεται να γράφει...!
    ii. Στο εξής, ο Ασφαλισμένος θα συναντάει, κάθε φορά, έναν "ξυνισμένο" Ελεγκτή......

Αναρωτιέμαι, αν υπάρχουν ελληνικά guidelines για την αντίστοιχη Πάθηση (απίθανο, αλλά μπορεί...),
είτε της αντίστοιχης Ελληνικής Επιστημονικής Εταιρείας, είτε του ΕΟΦ,
ο Ελεγκτής, "υποχρεούται" να αναθεωρήσει τη γνωμοδότησή του, ή απλά, εναπόκειται στη "διακριτική ευχέρειά" του, η όποια έκβαση...?  

Υπάρχει Νόμος περί καθηκόντων ελεγκτών ιατρών (άρθρο 3 του Π.Δ. 121/3-9-2008). Επίσης, υπάρχουν αρκετές οδηγίες προς ελεγκτές ανά ταμείο, αρκετές από τις οποίες έχουν την ισχύ εγκυκλίου. Θα βρείτε απαντήσεις για όλες τις (εύλογες) απορίες σας.

[fanisgp]

νομιζω οτι θεμα ελεγκτη τωρα πλεον δεν υπαρχει.απ'την προσωπικη μου εμπειρια 2 χρονια ελεγκτης στο ΤΕΒΕ στον μοναδικο που εκοβα μερικες φορες ηταν καρδιολογος που χρησιμοποιωντας το ποίημα (διαταση ανιουσης και  κοιλιακης αορτης) εγραφε αξονικες για να γινει αξονικη στεφανιογραφια που δεν την καλυπτει το ταμειο.στον ορθοπεδικο ή στο νευρολογο δεν θα μπορουσα ποτέ να μην εγκρινω.το προβλημα ειναι το αντιστροφο.οταν ο παθολογος ή ο γεν ιατρος ζητά τις μαγνητικες κτλ. Φαντασου να αρχισω να ζηταω μαγν. γονατος ή εγκεφαλου και ο ελεγκτης να ειναι ορθοπ. και νευρολ. αντιστοιχα...!και προς θεου για να μην παρεξηγηθω δεν ειναι θεμα μή ικανότητας αλλα αλληλοσεβασμου.

[anasm]

Τα περιστατικά αυτά, αφορούν κάτι το αρκετά σύνηθες :

Το να εξεταστεί κάποιος από γιατρό, μη συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ, και να του εκδώσει χειρόγραφο Παραπεμπτικό...
Οπότε, χρειάζεται οπωσδήποτε Έγκριση από τον Ελεγκτή του Ταμείου του...

Οι μη συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ μπορούν να εκδίδουν ηλεκτρονικές συνταγές και ηλεκτρονικά παραπεμπτικά. Τι εννοείς χειρόγραφο παραπεμπτικό; Εννοείς π.χ. σε ΟΠΑΔ να γράψουν εξετάσεις χειρόγραφα μέσα στο βιβλιάριο; Δε νομίζω να ισχύει κάτι τέτοιο πλέον, κανένας ελεγκτής δεν θα το υπογράψει και κανένας εργαστηριακός δεν θα το δεχτεί.
Τα μόνα νόμιμα χειρόγραφα παραπεμπτικά είναι αυτά του ΙΚΑ που συμπληρώνονται ΜΟΝΟ από συμβεβλημένους με ΕΟΠΥΥ (ουσιαστικά μόνο οι του ΙΚΑ έχουν πρόσβαση σ' αυτά) και ΜΟΝΟ όταν υπάρχει αποδεδειγμένη μη λειτουργία ή μη πρόσβαση στο σύστημα.

Διαμαντή μου, έχεις απόλυτα δίκιο...!

Συγνώμη, λάθος δικό μου...!

[anasm]

Υπάρχει Νόμος περί καθηκόντων ελεγκτών ιατρών (άρθρο 3 του Π.Δ. 121/3-9-2008). Επίσης, υπάρχουν αρκετές οδηγίες προς ελεγκτές ανά ταμείο, αρκετές από τις οποίες έχουν την ισχύ εγκυκλίου. Θα βρείτε απαντήσεις για όλες τις (εύλογες) απορίες σας.

Σας υπέρευχαριστώ!!

Πραγματικά, φοβερά χρήσιμο το ΦΕΚ αυτό...!

[Xouzouris]

Το να εξεταστεί κάποιος από γιατρό, μη συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ, και να του εκδώσει χειρόγραφο Παραπεμπτικό...
Οπότε, χρειάζεται οπωσδήποτε Έγκριση από τον Ελεγκτή του Ταμείου του...

Κατα την γνωμη μου, ο μη συμβεβλημενος ιατρος που, ενω εχει την δυνατότητα, επιλεγει να μην εκδωσει ηλεκτρονικο παραπεμπτικο για τις εξετασεις που θεωρεί ο ιδιος ενδεδειγμενες για τον ασθενη του:

- δεν σεβεται τον ασθενη του, μιας που τον αναγκαζει να υποβληθει σε απολυτως μη αναγκαια επιπλεον ταλαιπωρια,

- δεν σεβεται τον συμβεβλημενο συναδελφο του (στον οποιον συνηθως θα αποτανθει ο ασθενής προκειμενου να του "μετατρέψει" το παραπεμπτικό), μιας που αναιτια τον μετατρεπει σε γραμματεα του.

Επιπλέον, συνηθως, τα κινητρα αυτης της πρακτικης ειναι ειτε αμιγως ποταπα (μη εκδοση ΑΠΥ) ειτε απλουστερα ωχαδερφικα ("που να μπλεκω με υπολογιστές τωωωωρα"-παρε μια γραμματεα ρε αδερφε να δουλεψει και κανας χριστιανός).

Τα πραγματα για μενα ειναι απλα: ο καθενας εχει δικαιωμα με το χειρογραφο παραπεμπτικο του, να παει να κανει τις εξετασεις του ιδιωτικα και να τις πληρωσει. Δεν βλεπω καμια υποχρεωση απο πλευρας συμβεβλημένου ιατρού να "μετατρεψει" το παραπεμπτικό, παρα μονον εαν ο ιδιος συμφωνει με την διενεργεια του "επίμαχου" διαγνωστικου ελεγχου.

Ο ελεγκτης δεν βλεπω σε ποιο σημειο μπαινει στην εξισωση την σημερον ημερα (ισως με καποια χειρογραφα παραπεμπτικα του ΙΚΑ;), παντως παλαιοτερα με τους ελεγκτες του ΟΠΑΔ ειχα κι εγω καποια οφθαλμοφανεστατα θέματα, με πιο "χτυπητό" την απαιτηση αιτιολογημενης γνωματευσης για χορηγηση εμβολιου γρίπης-πνευμονιοκοκκου που να γραφει ως αιτιολογια "ΧΑΠ" με το ζόρι, ενω μανα και κορη επασχαν απο βρογχικο άσθμα (που φυσικα επισης αποτελει ένδειξη). Και, εαν απο πλευρας μου μπορουσα να πω "ας παει και το παλιάμπελο" δεδομενου οτι η μητερα ηταν 40αρα, ο παιδιατρος που κληθηκε να γραψει οτι η 9χρονη κορη της εχει ΧΑΠ μαλλον θα έφριξε...

[Zachariadis]

νομιζω οτι θεμα ελεγκτη τωρα πλεον δεν υπαρχει.απ'την προσωπικη μου εμπειρια 2 χρονια ελεγκτης στο ΤΕΒΕ στον μοναδικο που εκοβα μερικες φορες ηταν καρδιολογος που χρησιμοποιωντας το ποίημα (διαταση ανιουσης και  κοιλιακης αορτης) εγραφε αξονικες για να γινει αξονικη στεφανιογραφια που δεν την καλυπτει το ταμειο.στον ορθοπεδικο ή στο νευρολογο δεν θα μπορουσα ποτέ να μην εγκρινω.το προβλημα ειναι το αντιστροφο.οταν ο παθολογος ή ο γεν ιατρος ζητά τις μαγνητικες κτλ. Φαντασου να αρχισω να ζηταω μαγν. γονατος ή εγκεφαλου και ο ελεγκτης να ειναι ορθοπ. και νευρολ. αντιστοιχα...!και προς θεου για να μην παρεξηγηθω δεν ειναι θεμα μή ικανότητας αλλα αλληλοσεβασμου.

Τα έχεις μάλλον λίγο μπερδέψει τα πράγματα συνάδελφε και άν και δεν έχει καμία ιδιάιτερη σημασία πιά αφού η παρακλινικές εξετάσεις σχεδόν στο σύνολο τους
διεκπεραιώνονται μέσω e-diagnosis καλό είναι να μήν αφήνουμε εντυπώσεις που δεν ανταποκρίνονται στην-παλαιότερη έστω-πραγματικότητα.
Ο Καρδιολόγος όταν διαπιστώνει υπερηχογραφικά ανευρυσματική διάταση της αορικής ρίζας και της ανιούσας αορτής,ειδικά όταν αυτή είναι αξιοσημείωτη (>45mm) παραπέμπει
τον ασθενή για έλεγχο των διαστάσεων της αορτής σε όλο της το μήκος.Αυτό συνεπάγεται αναγκαστικά έλεγχο με αξονική τομογραφία Θώρακος,Άνω και κάτω κοιλίας.
Τί να γίνει αφού αυτή είναι η διαδρομή της αορτής και τυχόν ανεύρυσμα μπορεί να ανευρεθεί σε οποιοδήποτε ύψος.
Η εξέταση ωστόσο αυτή καμία σχέση δεν έχει με την πολυτομική αξονική στεφανιογραφία για την οποία δεν νομίζω να υπάρχει συνάδελφος που να μην γνωρίζει ότι δεν δικαιολογείται
απο κανένα ταμείο.