Ποιες αιματολογικές εξετάσεις παραγγέλνω για ένα γενικό check-up.

[Argirios Argiriou]

Του Αργύρη Αργυρίου, Γενικού - Οικογενειακού Ιατρού. Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Συμβαίνει συχνά στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, να έρχονται ασυμπτωματικά άτομα και να ζητούν να κάνουν έναν Γενικό έλεγχο Υγείας.

Τι κάνουμε τότε; Παραγγέλνουμε, εκτός των άλλων, και κάποιες αιματολογικές εξετάσεις, και αν ναι, ποιές;

Το πιο σημαντικό νομίζω, και δεν είμαι ο μόνος, είναι να πάρουμε ιστορικό και κάνουμε φυσική εξέταση ( Laboratory data is never a substitute for a good physical exam and patient history (clinicians should treat the patient, not the laboratory results)). (1)

Από εκεί και πέρα, οι εξετάσεις αίματος που παραγγέλνω όταν κάποιος μου ζητά να κάνει ένα γενικό check-up είναι: Γενική αίματος, f-Glu, SGPT, s-Kreat, total Kolesterol, HDL, Trigl

Μερικά σχόλια: Ο στόχος μου είναι να καλύπτω τις πιο συνηθισμένες παθήσεις στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) που μπορεί να ανακαλύψουμε με αιματολογικές εξετάσεις, με όσο το δυνατόν λιγότερο οικονομικό κόστος. (2), (3), (4). Βέβαια η τελευταία βιβλιογραφία που διάβασα επί του θέματος είναι ότι οι προληπτικές εξετάσεις σε άτομα χωρίς συμπτώματα δεν αυξάνουν το προσδόκιμο ζωής! (5), (6). Έχω πάντως, πάντα στο νου μου και αυτό που μας λέγανε επανειλημμένα στην Σουηδία: “Για κάθε ένα εργαστηριακό που παραγγέλνεις, πρέπει να ξέρεις για ποιόν ακριβώς λόγο τον παραγγέλνεις.” Επίσης έχω πάντα στο πίσω μέρος του μυαλού μου τον αφορισμό του Archie Cochrane: “Πριν αποφασίσετε να παραγγείλετε μια παρακλινική εξέταση, αποφασίστε τι θα κάνετε 1) αν είναι θετική και 2) αν είναι αρνητική. Αν και οι δύο απαντήσεις είναι το ίδιο, τότε μην παραγγείλετε την εξέταση”. Θυμάμαι τέλος μια έμπειρη Γενική Ιατρό στην Σουηδία που μου έλεγε ότι οι πιο cost – effective εξετάσεις σε ένα Κέντρο Υγείας είναι το Σάκχαρο , η Αιμοσφαιρίνη και η ποσοτική CRP (μιλούσε για επείγοντα περιστατικά).

Η Γενική αίματος είναι μια εξέταση που δίνει σημαντικές πληροφορίες και την έχω πρώτη - πρώτη. Αντίθετα η Φερριτίνη, η οποία κοστίζει και αρκετά, τις πιο πολλές φορές αποδεικνύεται εκ των υστέρων ότι δεν είναι απαραίτητη. Σε περίπτωση που δω αναιμία στην Γενική αίματος η Φερριτίνη συνήθως με βοηθά να καταλάβω αν πρόκειται για Σιδηροπενική Αναιμία ή όχι (συνήθως οι Μικροβιολόγοι κρατούν το αίμα για 2-3 ημέρες και αν δω αναιμία τους τηλεφωνώ να κάνουν και μία ανάλυση φερριτίνης ). Εδώ να τονίσουμε ότι η Φερριτίνη είναι πιο ακριβής δείκτης σιδηροπενίας από τον s-Fe ( = Σίδηρο ορού), ο οποίος s-Fe διακυμαίνεται πολύ κατά την διάρκεια του 24ωρου. Iron deficiency is common in several disease states. Serum ferritin is a more sensitive indicator of iron deficiency than determination of serum iron (S-Fe), which varies considerably over the day and transferrin with calculation of iron saturation. Low ferritin values always suggest iron deficiency, but normal values do not rule it out where there are inflammations, malign diseases and alcoholism. Ferritin analysis is primarily useful for early discovery of uncomplicated iron deficiency, such as during pregnancy. For the diagnosis of hemochromatosis please see “Ferritin and iron saturation in serum / total number of analyses. (2). Βέβαια έχει παρόλα αυτά και η Φερριτίνη τα μειονεκτήματά της (ανεβαίνει π.χ. και σε λοιμώξεις, φλεγμονώδεις παθήσεις, αλκοολισμό κτλ) όπως ήδη τόνισε το παραπάνω απόσπασμα στα Αγγλικά. Πάντως όταν θέλω να κάνω περισσότερη ακόμη οικονομία στα εργαστηριακά, π.χ. γιατί ο ασθενής έχει σοβαρό οικονομικό πρόβλημα ή είναι ανασφάλιστος, τότε δεν παίρνω Φερριτίνη παρά τηλεφωνώ στον Μικροβιολόγο να κρατήσει αίμα και σε περίπτωση που δω αναιμία από την Γενική Αίματος παραγγέλνω και την Φερριτίνη και ίσως και περισσότερες εξετάσεις.

Όταν πρόκειται για διαβητικούς, εκτός από την fGlu ( = Σάκχαρο νηστείας) προσθέτω και μία Hba1c (Γλυκοζυλιωμένη), αν δεν έχουν κάνει Hba1c τους τελευταίους 3 μήνες (τους λέω ότι κανονικά πρέπει να κοιτάζουμε την Hba1c κάθε 3 μήνες). Στους Διαβητικούς που παίρνουν Μετφορμίνη παραγγέλνω επίσης κάθε δύο χρόνια και μία Β12 γιατί συμβαίνει μερικές φορές η Μετφορμίνη να προκαλεί έλλειψη της Β12 (εννοείται ότι παραγγέλνω την Β12 πιο νωρίς αν δω ότι πάνε να κάνουν αναιμία ή έχουν άλλα συμπτώματα έλλειψης Β12 ). Επίσης για διαβητικούς ασθενείς που έρχονται για έλεγχο, προσθέτω κάθε δύο χρόνια και μία TSH γιατί υπάρχει κάποια συννοσηρότητα Σακχαρώδους Διαβήτη και Υποθυρεοειδισμού. Εννοείται ότι προσθέτω επίσης TSH και T4 σε ανθρώπους που έρχονται να ελεγχθούν λόγω του ότι αισθάνονται μεγάλη κούραση, κατάθλιψη, τριχόπτωση, παγωμένα άκρα ή το αντίθετο έντονη νευρικότητα, τρόμο κτλ. Αντίθετα δεν παραραγγέλνω αυτόματα σε αυτές τις περιπτώσεις, αντισώματα ή την T3,  παρά μόνο σε περίπτωση που κάποιο από τα TSH, T4 είναι παθολογικό (2). Για έλεγχο ανθρώπων με υποθυρεοειδισμό κοιτάζω την TSH και T4 συνήθως μία φορά το εξάμηνο, ενώ αν πρόκειται για καλά ρυθμισμένους υποθυρεοειδισμούς, μία φορά τον χρόνο. Μετά από αλλαγές στην δόση της θυροξίνης δεν κοιτάζω πάντως τα TSH, T4 πριν περάσουν τουλάχιστον 4 εβδομάδες. (7)

Όσον αφορά μια αδρή εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας ενός ατόμου η s-Kreat ( = Κρεατινίνη ορού ) είναι πιο ακριβής εξέταση από την Ουρία. Analysis of urea in serum is not routinely called for in primary care. The concentration is strongly related to protein intake, and therefore the study is less specific for glomerulus function than creatinine level. The indications for urea determination in primary care mainly concern the control of protein intake and water balance in patients with known renal diseases.(1) Αν γνωρίζω την s-Kreat, την ηλικία του ατόμου, και το βάρους του, τότε μπορώ να κάνω μια αδρή εκτίμηση της Κάθαρσης Κρεατινίνης με την βοήθεια του τύπου Cockroft – Gault.(8 )

Όσον αφορά τα λιπίδια, δεν παραγγέλνω LDL, για λόγους οικονομίας, παρά την υπολογίζω με την βοήθεια ειδικής εξίσωσης. Υπάρχουν και ειδικά υπολογιστικά online εργαλεία για αυτό ( 9 ). Σε ηλικιωμένα άτομα (άνω των 75 ετών που δεν είχαν μέχρι τώρα κάποιο καρδιαγγειακό σύμβαμα ) αν θα παραγγείλω λιπίδια το κάνω πιο πολύ γιατί το ζητούν οι ίδιοι παρά γιατί το πιστεύω εγώ ως Ιατρός. (10), (11).

Όσον αφορά την ηπατική λειτουργία, παραγγέλνω για γενικούς ελέγχους χωρίς συμπτώματα, μόνο την SGPT. Η SGPT (= ALAT) είναι η εξέταση που αποδίδει με μεγαλύτερη ακρίβεια εάν υπάρχει παρεγχυματική βλάβη του ήπατος. Αν έχω μεγαλύτερη υποψία για ηπατική δυσλειτουργία τότε παραγγέλνω δύο εξετάσεις: Την ALP και την SGPT. Η ALP είναι η εξέταση που αποδίδει με την μεγαλύτερη ακρίβεια εάν υπάρχει χολόσταση, ενώ η SGPT (= ALAT), όπως προείπα, είναι η εξέταση που αποδίδει με μεγαλύτερη ακρίβεια εάν υπάρχει παρεγχυματική βλάβη του ήπατος. Εάν κάποια από αυτές είναι παθολογική ή εάν υπάρχει εξαρχής πολύ μεγάλη υποψία ηπατικής δυσλειτουργίας παραγγέλνω τότε περισσότερες ηπατικές εξετάσεις. Σε ανθρώπους που υποψιάζομαι ότι κάνουν κατάχρηση αλκοόλ παραγγέλνω και μία γGT η οποία σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει αυξημένη πιθανότητα να είναι ανεβασμένη (αν και υπάρχουν και πολλοί γεροί πότες με φυσιολογική γGT ). Σε περίπτωση πάντως που η γGT είναι ανεβασμένη σε άνθρωπο που παραδέχεται ότι πίνει αρκετό αλκοόλ, τότε αυτό γίνεται συχνά μια αφορμή να προσέξει την κατανάλωσή του σε αλκοόλ και γίνεται και λίγο σαν παιχνίδι να φροντίσει ώστε την επόμενη φορά που θα μετρήσουμε την γGT αυτή να είναι πια χαμηλή. Αυτό το παιχνίδι με την γGT συχνά αποδίδει καρπούς σε ανθρώπους που αν και δεν τους λες αλκοολικούς ωστόσο πίνουν λίγο παραπάνω.

Ηλεκτρολύτες δεν παραγγέλνω όταν πρόκειται για ένα γενικό chek-up υγειών ατόμων. Για άτομα που παίρνουν κάποιο διουρητικό όμως, μπορεί μερικές φορές (όταν δηλαδή έχουν διάφορα συμπτώματα) να προσθέσω και το s-Kalium. Παραγγέλνω όμως ηλεκτρολύτες όταν υποψιάζομαι νεφρική ανεπάρκεια. Τότε παραγγέλνω και Ουρία και Φώσφορο. Χλώριο δεν παραγγέλνω ποτέ (There is no need for determination of chlorides in primary health care. ) (2)

Επίσης σε υγιή άτομα που δεν έχουν συμπτώματα δεν παραγγέλνω Γενική ούρων σαν screening παρά μόνο σε έγκυες  (12), ή σε διαβητικούς.

Επίσης, σε ανθρώπους χωρίς συμπτώματα δεν παραγγέλνω ποτέ Ουρικό Οξύ. Στο Ουρικό οξύ, για κάποιο ανεξήγητο λόγο, έχει δοθεί στην Ελλάδα πολύ μεγαλύτερη αξία από αυτή που του αξίζει. Ουρικό οξύ παραγγέλνω μόνο σε ασθενείς με συμπτώματα που μπορούν να σχετίζονται με ποδάγρα.

PSA σε ασυμπτωματικούς άνδρες δεν παραγγέλνω με δική μου πρωτοβουλία, παρά αν κανείς μου το ζητήσει ο ίδιος. (13). Σε περίπτωση που, μου το ζητήσει ο ίδιος του εξηγώ πρώτα τα συν και τα πλην αυτής της εξέτασης και αν παρόλα αυτά θέλει, τότε του γράφω και το PSA. Του εξηγώ δηλαδή ότι υπάρχει ένας κίνδυνος να ανακαλύψουμε καρκίνο του προστάτη ο οποίος εξελίσσεται πάρα πολύ αργά, που όμως δεν μπορούμε να τον ξεχωρίσουμε από αυτόν εξελίσσεται γρήγορα. Έτσι μπορεί να καταλήξει να χειρουργηθεί, χωρίς τελικά να το χρειάζεται, με ότι σωματικές, ψυχολογικές και οικονομικές παρενέργειες συνεπάγεται αυτό.

Καρκινικούς δείκτες δεν παραγγέλνω ποτέ σαν screening. Παραγγέλνω μόνο για να παρακολουθήσω την εξέλιξη της θεραπείας ενός ήδη γνωστού καρκίνου.(14). Δεν πρέπει να υποτιμούμε τις επιπτώσεις που μπορεί να έχει στην ψυχολογία ενός ατόμου η ανεβασμένη τιμή κάποιου καρκινικού δείκτη που τον έχουμε παραγγείλει έτσι για καλό και κακό…
Έχω γνωρίσει άνθρωπο που κατέληξε σε ψυχίατρο για αυτόν τον λόγο παρόλο που οι δαπανηρές εξετάσεις που έκανε μετά, για να διερευνηθεί ο ανεβασμένος καρκινικός δείκτης του, ήταν απολύτως φυσιολογικές. Αυτή την ιστορία την εξηγώ σε όποιον μου ζητά καρκινικούς δείκτες χωρίς να έχει κάποιον ήδη γνωστό καρκίνο.


Όταν υποψιάζομαι οξεία φλεγμονώδη ή οξεία λοιμώδη ασθένεια παραγγέλνω ποσοτική CRP ενώ όταν υποψιάζομαι κάποια χρόνια φλεγμονώδη ασθένεια προτιμώ την ΤΚΕ. Μερικές φορές ως διαγνωστικό εργαλείο σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσει και η ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού (κυρίως σε περιπτώσεις διερεύνησης πιθανής κακοήθειας ). Όταν πρόκειται να παρακολουθήσω την εξέλιξη μιας χρόνιας φλεγμονώδους νόσου προτιμώ την ΤΚΕ. Αντίθετα αποφεύγω να παραγγέλνω ΤΚΕ σε γενικό έλεγχο χωρίς να έχω συγκεκριμένο λόγο, γιατί συχνά είναι αυξημένη χωρίς ο άνθρωπος να έχει στην πραγματικότητα κάτι παθολογικό, και καταλήγουμε σε άσκοπες διερευνήσεις με ότι αυτό συνεπάγεται από ψυχολογικής και οικονομικής άποψης (4). Erythrocyte sedimentation rate (ESR) should be replaced with CRP analysis in acute tipper respiratory tract infection (which is the most common reason why people require primary care). If CRP is not too high, antibiotics are generally not needed. (The exception being mycoplasma infection, which does not always raise CRP.) It is important to be aware of the fact that many inflammatory diseases, especially those that are not caused by bacterial infections, often do not show any increase of CRP. Therefore, analyses of CRP, as well as of ESR, can generally not be used to detect or rule out diseases. During pregnancy, ESR varies widely, unlike CRP, which therefore is more useful. (1)

Ηλεκτροφόρηση Αιμοσφαιρίνης παραγγέλνω όταν έχω υποψία για ειδικού τύπου αναιμίες π.χ. Μεσογειακή Αναιμία (ή το στίγμα της) ή για Δρεπανοκυτταρική Αναιμία.


Για ασθενείς στους οποίους έχω μια αόριστη υποψία για κακοήθεια διαβάστε το κείμενο:

Αόριστη Υποψία Καρκίνου σε ασθενή της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ). Διερεύνηση;

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Ένα πρακτικό κόλπο: Τα παραπάνω 7 εργαστηριακά τα έχω κάνει μια σφραγίδα και τα χτυπώ στο βιβλιάριο του ασφαλισμένου όταν τα παραγγέλνω, κερδίζοντας έτσι χρόνο από το να τα γράψω με το χέρι. Η σφραγίδα επίσης αυτή με βοηθά όταν θέλω να δείξω στην γραμματέα μου ποιες εξετάσεις θέλω να παραγγείλει για έναν ασθενή. Με την σφραγίδα αυτή έχω, έτσι έναν σκελετό με τις βασικές κατά την γνώμη μου αιματολογικές εξετάσεις της ΠΦΥ, και από εκεί και πέρα εννοείται ότι μπορούμε να διαγράψουμε ή να προσθέσουμε εξετάσεις, αναλόγως.


Αναφορές:

1)     Clinical Laboratory Tests: Which, Why, and What Do The Results Mean?
        10.1309/LM4O4L0HHUTWWUDD (2009) LabMedicine, 40, 105-113.
        Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

2)   Correct and optimal use of clinical chemistry in primary care
           Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
            ( κοιτάξτε κάτω δεξιά στην σελίδα που ανοίγει από τον παραπάνω σύνδεσμο, και ψάξτε ρολάροντας με το ποντίκι πάνω- κάτω, την σχετική εξέταση).
                     
3)   Laborera lagom (Laborera lagom που περιφραστικά σημαίνει στα Σουηδικά “Μην παραγγέλνεις πολλά αλλά ούτε και λίγα εργαστηριακά, παρά μόνο αυτά που πρέπει.”. Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

4)   Ποιά εργαστηριακά να αυξηθούν και ποια να ελαττωθούν στην Σουηδική ΠΦΥ;
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


5)   Πόσο συχνά πρέπει να κάνει check-up, κάποιο υγιές άτομο; (Συζήτηση επί του θέματος)
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


6)   General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

7)   Behandling med thyreoideahormoner ( Σε ελεύθερη μετάφραση “Θεραπεία με θυροξίνη” )
 
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος.läkemedelsboken.se/k3_end_tyreoideasjukd_2013fm10.html?search=&iso=false&imo=false&nplId=null&id=k3_31

8 )   Υπολογιστής online της κάθαρσης κρεατινίνης βάσει του τύπου Cockroft - Gault.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


9)   Πώς μπορούμε να υπολογίσουμε έμμεσα την συγκέντρωση της LDL;

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

10)   Considerable uncertainty remains in the evidence for primary prevention of cardiovascular disease
Cochrane Library 2011, Issue 1

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

11)   07/01/2014 Ένα μήλο την ημέρα, τις στατίνες κάνει πέρα! Ο αντίλογος στις νέες «οδηγίες» για χοληστερίνη.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

12)   Ασυμπτωματική Βακτηριουρία) Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

13)    Prostate-cancer: To screen or not?  Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

14)    Πότε επιτρέπεται να ζητούμε καρκινικούς δείκτες; Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

15)    Which Lipid Parameters Are Needed for CVD Risk Assessments?  Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

16)    Malmström PU. Time to abandon testing for microscopic haematuria in adults? BMJ. 2003;326:813-5.

17)    Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol. 2012;186:2473-81.

18)   Microscopic hematuria is seen in 1–10% of adults and is equally common among asymptomatic patients with or without urologic disease. Thus, it is a poor laboratory test. With increasing age most men and women get symptoms from the urinary tract like urgency, frequency, nocturia and incontinence. Doctors should avoid to examine whether a patient has microscopic hematuria. Instead, focus should be on patients with visible hematuria or severe progressive symptoms, who should be examined with CT urography and cystoscopy as soon as possible. Läkartidningen. 2016;113:DWPZ  Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Denominator]

Πολύ ωραίες σκέψεις. Οι περισσότροι (μεταξύ αυτών κι εγώ) δίνουμε αφειδώς εξετάσεις σε περίπτωση "check-up".
Πιστεύω όμως ότι του check-up πρέπει ΠΑΝΤΑ να προηγείται λήψη ιστορικού (ατομικού και οικογενειακού) και φυσική εξέταση, όπως και ΗΚΓ για τους πάνω από 40 ετών ή όπου αλλού προκύψει ανάγκη από τα δύο προηγούμενα.
Οι εξετάσεις του check-up καλό είναι να καθορίζονται από τα ευρήματα της πιο πάνω διαδικασίας.
Όσον αφορά τις ελάχιστες εξετάσεις, αντί για ALP θα σκεφτόμουν να βάλω γενική ούρων. Στη γενική ούρων μπορεί να ανιχεύσεις τη χολόσταση αλλά και να έχεις και άλλες πληροφορίες, όπως π.χ. το ειδικό βάρος ούρων ή το λεύκωμα.
Επίσης η ΤΚΕ είναι μία πολύ φθηνή εξέταση η οποία μπορεί να μπει στο "πάνελ" των προληπτικών εργαστηριακών εξετάσεων.

[Πατρωνάκης Μάνος]

 O καθηγητής Leonardo Vecchiet της Σημειολογίας, γιατρός και της Εθνικής ποδοσφαίρου, που είχα σαν φοιτητής στην Ιταλία μας επαναλάμβανε ότι κυρίως
οι εξετάσεις θα σας επιβεβαιώσουν ότι ήδη έχετε στο μυαλό σας από τη κλινική εξέταση.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Argirios Argiriou]

Πολύ ωραίες σκέψεις. Οι περισσότροι (μεταξύ αυτών κι εγώ) δίνουμε αφειδώς εξετάσεις σε περίπτωση "check-up".
Πιστεύω όμως ότι του check-up πρέπει ΠΑΝΤΑ να προηγείται λήψη ιστορικού (ατομικού και οικογενειακού) και φυσική εξέταση, όπως και ΗΚΓ για τους πάνω από 40 ετών ή όπου αλλού προκύψει ανάγκη από τα δύο προηγούμενα.
Οι εξετάσεις του check-up καλό είναι να καθορίζονται από τα ευρήματα της πιο πάνω διαδικασίας.
Όσον αφορά τις ελάχιστες εξετάσεις, αντί για ALP θα σκεφτόμουν να βάλω γενική ούρων. Στη γενική ούρων μπορεί να ανιχεύσεις τη χολόσταση αλλά και να έχεις και άλλες πληροφορίες, όπως π.χ. το ειδικό βάρος ούρων ή το λεύκωμα.
Επίσης η ΤΚΕ είναι μία πολύ φθηνή εξέταση η οποία μπορεί να μπει στο "πάνελ" των προληπτικών εργαστηριακών εξετάσεων.

Βασίλη, συμφωνώ ότι του αιματολογικου chech-up, πρέπει να προηγείται λήψη ιστορικού και φυσική εξέταση (και το συμπλήρωσα μάλιστα και στο αρχικό κείμενο).

Σχετικά με τα υπόλοιπα:

Είναι μια γενική ούρων το ίδιο ευαίσθητη για να ανακαλύψουμε χολόσταση όσο και η ALP; Στην γενική ούρων η υποεξέταση που πιθανώς να σχετίζεται με χολόσταση είναι η Χολερυρθίνη ούρων. Ακόμη όμως και αν επρόκειτο για Χολερυθρίνη ορού η αίσθηση μου είναι, ότι η ALP είναι πιο καλή αιματολογική εξέταση για να ανακαλύψει χολόσταση.

Serum bilirubin analysis is in most cases uncalled for in primary care. It should be reserved for liver diseases and not be ordered as part of a "liver status" test package. Determination of serum alkaline phosphatase, on the other hand, could be of clinical use, for example when a tumor is suspected.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Για την ΤΚΕ, ναι μεν είναι φθηνή, αλλά όπως παρέθεσα και στο αρχικό κείμενο, αποφεύγω να παραγγέλνω ΤΚΕ σε γενικό έλεγχο χωρίς να έχω συγκεκριμένο λόγο, γιατί συχνά είναι αυξημένη χωρίς ο ασθενής να έχει στην πραγματικότητα κάτι παθολογικό, και καταλήγουμε σε άσκοπες διερευνήσεις με ότι αυτό συνεπάγεται από ψυχολογικής και οικονομικής άποψης

"analyses of CRP, as well as of ESR, can generally not be used to detect or rule out diseases".
( κοιτάξτε κάτω δεξιά στην σελίδα που ανοίγει από τον παραπάνω σύνδεσμο, και ψάξτε ρολάροντας με το ποντίκι πάνω- κάτω, την σχετική εξέταση).

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Zachariadis]

Έχω την άποψη ότι έχει παρεξηγηθεί ( ως κακοποιηθεί) η έννοια του «check up» και γενικότερα του προληπτικού ελέγχου.
Όταν έρχονται στο ιατρείο μου ζητώντας «γενικές εξετάσεις» για «να δούν που βρίσκονται» ή για να «δούν άν έχουν χοληστερίνη»
τους ρωτάω πάντοτε την εξής 1η απλή ερώτηση : Καπνίζεται ;
Απο την απάντηση θα κριθεί σε μεγάλο βαθμό απο το πως θα χειριστώ το αίτημα του ασθενή.
Κάποτε πρέπει να καταλάβουμε ότι πρόληψη δεν έχει καμία σχέση με αιματολογικές εξετάσεις κάθε 6μηνο.

Απλό σχόλιο κάνω.
Το άρθρο του κ.Αργυρίου είναι ενδιαφέρον και με βρίσκει σύμφωνο εν πολλοίς.

[Argirios Argiriou]

Έχω την άποψη ότι έχει παρεξηγηθεί ( ως κακοποιηθεί) η έννοια του «check up» και γενικότερα του προληπτικού ελέγχου.
Όταν έρχονται στο ιατρείο μου ζητώντας «γενικές εξετάσεις» για «να δούν που βρίσκονται» ή για να «δούν άν έχουν χοληστερίνη»
τους ρωτάω πάντοτε την εξής 1η απλή ερώτηση : Καπνίζεται ;
Απο την απάντηση θα κριθεί σε μεγάλο βαθμό απο το πως θα χειριστώ το αίτημα του ασθενή.
Κάποτε πρέπει να καταλάβουμε ότι πρόληψη δεν έχει καμία σχέση με αιματολογικές εξετάσεις κάθε 6μηνο.

Απλό σχόλιο κάνω.
Το άρθρο του κ.Αργυρίου είναι ενδιαφέρον και με βρίσκει σύμφωνο εν πολλοίς.

Συμφωνώ, άλλωστε μια από τις πρώτες προτάσεις του κειμένου είναι:  Βέβαια η τελευταία βιβλιογραφία που διάβασα επί του θέματος είναι ότι οι προληπτικές εξετάσεις σε ασθενείς χωρίς συμπτώματα δεν αυξάνουν το προσδόκιμο ζωής! (4), (5)

Όπου:

4)   Πόσο συχνά πρέπει να κάνει check-up, κάποιο υγιές άτομο; (Συζήτηση επί του θέματος)
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


5)   General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Denominator]

Πολύ ωραίες σκέψεις. Οι περισσότροι (μεταξύ αυτών κι εγώ) δίνουμε αφειδώς εξετάσεις σε περίπτωση "check-up".
Πιστεύω όμως ότι του check-up πρέπει ΠΑΝΤΑ να προηγείται λήψη ιστορικού (ατομικού και οικογενειακού) και φυσική εξέταση, όπως και ΗΚΓ για τους πάνω από 40 ετών ή όπου αλλού προκύψει ανάγκη από τα δύο προηγούμενα.
Οι εξετάσεις του check-up καλό είναι να καθορίζονται από τα ευρήματα της πιο πάνω διαδικασίας.
Όσον αφορά τις ελάχιστες εξετάσεις, αντί για ALP θα σκεφτόμουν να βάλω γενική ούρων. Στη γενική ούρων μπορεί να ανιχεύσεις τη χολόσταση αλλά και να έχεις και άλλες πληροφορίες, όπως π.χ. το ειδικό βάρος ούρων ή το λεύκωμα.
Επίσης η ΤΚΕ είναι μία πολύ φθηνή εξέταση η οποία μπορεί να μπει στο "πάνελ" των προληπτικών εργαστηριακών εξετάσεων.

Βασίλη, συμφωνώ ότι του αιματολογικου chech-up, πρέπει να προηγείται λήψη ιστορικού και φυσική εξέταση (και το συμπλήρωσα μάλιστα και στο αρχικό κείμενο).

Σχετικά με τα υπόλοιπα:

Είναι μια γενική ούρων το ίδιο ευαίσθητη για να ανακαλύψουμε χολόσταση όσο και η ALP; Στην γενική ούρων η υποεξέταση που πιθανώς να σχετίζεται με χολόσταση είναι η Χολερυρθίνη ούρων. Ακόμη όμως και αν επρόκειτο για Χολερυθρίνη ορού η αίσθηση μου είναι, ότι η ALP είναι πιο καλή αιματολογική εξέταση για να ανακαλύψει χολόσταση.

Serum bilirubin analysis is in most cases uncalled for in primary care. It should be reserved for liver diseases and not be ordered as part of a "liver status" test package. Determination of serum alkaline phosphatase, on the other hand, could be of clinical use, for example when a tumor is suspected.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Για την ΤΚΕ, ναι μεν είναι φθηνή, αλλά όπως παρέθεσα και στο αρχικό κείμενο, αποφεύγω να παραγγέλνω ΤΚΕ σε γενικό έλεγχο χωρίς να έχω συγκεκριμένο λόγο, γιατί συχνά είναι αυξημένη χωρίς ο ασθενής να έχει στην πραγματικότητα κάτι παθολογικό, και καταλήγουμε σε άσκοπες διερευνήσεις με ότι αυτό συνεπάγεται από ψυχολογικής και οικονομικής άποψης

"analyses of CRP, as well as of ESR, can generally not be used to detect or rule out diseases".
( κοιτάξτε κάτω δεξιά στην σελίδα που ανοίγει από τον παραπάνω σύνδεσμο, και ψάξτε ρολάροντας με το ποντίκι πάνω- κάτω, την σχετική εξέταση).

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Η γενική ούρων σαφώς δεν είναι το ίδιο ευαίσθητη. Αλλά γιατί θέλουμε να ανιχνεύουμε χολόσταση και όχι π.χ. ήπια αιμόλυση που είναι πάνω-κάτω το ίδιο συχνά (Λέω μία σκέψη...).
Η ΤΚΕ είναι μία εξέταση που για πολλούς είναι άχρηστη. Γενικά ΔΕΝ βοηθά στη διάγνωση, αλλά υπάρχουν νοσήματα με πολύ υψηλή ταχύτητα και σχεδόν φυσιολογικές εργαστηριακές εξετάσεις.
Κάτι στο οποίο δε σταθήκαμε είναι τα στοιχεία της γενικής αίματος, που είναι πραγματικά μία πολύτιμη εξέταση, ειδικά αν έχουμε προηγούμενη συγκρίσιμη εξέταση (ίδιο εργαστήριο): Όχι μόνο οι απόλυτες και οι σχετικές τιμές των λευκών, αλλά και άλλα όπως ο μέσος όγκος ερυθρών, η μέση περιεκτικότητα ερυθρών σε αιμοσφαιρίνη, το εύρος κατανομής του μεγέθους των ευρθών, το ποσοστό των μεγάλων αιμοπεταλίων, τα ιστογράμματα των ερυθρών και των αιμοπεταλίων. Ειδικά αν συνοδεύεται με επίχρισμα περιφερικού αίματος (που επιβάλλεται θεωρητικά) έχεις επιπλέον μορφολογία ερυθρών και ένα πλήθος πληροφοριών από τα λευκά εντυπωσιακού μεγέθους.

[Argirios Argiriou]

Βασίλη, το κείμενο έχει σαν βάση τις αιματολογικές εξετάσεις που παραγγέλνουμε σε ασυμπτωματικούς ανθρώπους που επιμένουν να κάνουν και ένα αιματολογικό προληπτικό έλεγχο.

Η καθίζηση μπορεί να είναι ανεβασμένη σε διάφορες παθήσεις όπως αντιγράφω από τον παρακάτω σύνδεσμο:

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Of the arthritic diseases, an elevated ESR is most closely associated with polymyalgia rheumatica (PMR) and giant cell arteritis (GCA). If disease is active, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, vasculitic disease and almost any other inflammatory condition may be associated with an elevated ESR.  Other well-established causes included subacute bacterial endocarditis (SBE), myeloma, abscess, pelvic inflammatory disease (PID), inflammatory bowel disease (IBD) and osteomyelitis.  However, almost any condition that causes sudden or significant inflammation in the body can be associated with an elevated ESR.

Όλες όμως οι παραπάνω παθήσεις δίνουν και συμπτώματα. Αν ο άνθρωπος (δεν γράφω ασθενής γιατί κατά πάσα πιθανότητα δεν πρόκειται για άρρωστο άνθρωπο), δεν έχει κανένα σύμπτωμα δεν νομίζω ότι η ΤΚΕ θα μας βοηθήσει ιδιαίτερα, το αντίθετο μάλιστα: Αν τύχει η ΤΚΕ να είναι κάπως ανεβασμένη (πράγμα όχι και τόσο ασυνήθιστο σε υγιείς ανθρώπους), κινδυνεύουμε να καταλήξουμε σε άσκοπες διερευνήσεις με ότι αυτό συνεπάγεται από ψυχολογικής και οικονομικής άποψης.

Clinical Utility of the Erythrocyte Sedimentation Rate.
MALCOLM L. BRIGDEN, M.D., B.C. Cancer Agency, Kelowna, British Columbia, Canada
Am Fam Physician. 1999 Oct 1;60(5):1443-1450.

............
...................
Use of the ESR as a screening test to identify patients who have serious disease is not supported by the literature.
............................
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Για το θέμα της Γενικής Αίματος συμφωνώ απόλυτα.

[Denominator]

Η σκέψη μου πάει στην "εν δυνάμει" ασθνένεια, αφού πρόκειται για προληπτικό έλεγχο. Αν ήμαστε πεπεισμένοι ότι όλοι είναι υγιείς, δε θα υπήρχε νόημα για τον έλεγχο αυτόν.
Παρόλα αυτά, συμφωνώ ότι η ΤΚΕ μπορεί να είναι πολύ αποπροσανατολιστική ως "προληπτική" εξέταση, αλλά θα τη συμπεριλάμβανα οπωσδήποτε αν υπήρχε έστω και κάποιο ασαφές ή γενικό σύμπτωμα.
Ξέχασα να αναφέρω ότι προσωπικά, έχοντας κάνει κάποια κατάχρηση της TSH, έβγαλα το συμπέρασμα ότι περίπου ένα 20% των γυναικών (και ένα πολύ μικρότερο ποσοστό ανδρών) έχουν ασυμπτωματική θυρεοειδοπάθεια. Φυσικά δε μου αρέσει αυτή η "ιατρική"...

[VickyTe]

Μαζι με τις αιματολογικες θεωρω φθηνη και πολυ χρησιμη μια γενικη ουρων. Το κακο ειναι οτι λιγοι κανουν αξιοπιστη γενικη ουρων.

[Δ. Κουναλάκης]

Εγώ πάλι δεν πιστεύω στο check-up. Ακόμη και ο αγγλικός όρος δηλώνει σκοπό που γίνεται.
Η ασθένεια είναι ζημιά. Το κομμωτήριο, το κέντρο διασκέδασης, το γρήγορο αμάξι δεν είναι. Ο επισκέπτης στο ιατρείο μας δεν έρχεται γιατί νιώθει την υγεία όπως την ορίζει ο WHO.
Έτσι το πρώτο βήμα είναι να καταλάβεις γιατί έρχεται και ζητά εξετάσεις ο υποψήφιος ασθενής σου.

Υπάρχουν άνθρωποι που νιώθουν το check-up όπως το άλλαγμα λαδιών στο αμάξι. Υπάρχουν άνθρωποι που νιώθουν ανασφαλείς ή που ψάχνουν κάπου να ρίξουν το φταίξιμο. Υπάρχουν άνθρωποι που βλέπουν αλλαγές πάνω τους. Υπάρχουν άνθρωποι που είδαν ένα ατυχές γεγονός στην υγεία του συγγενή, του φίλου, του γείτονα. Υπάρχουν κάποιοι που είδα ή διάβασαν κάτι.

Η δική μου άποψη είναι ότι πρώτα πρέπει να αποκρυπτογραφήσεις γιατί σου ζητάνε να γράψεις check-up. Αν δεν το κάνεις αυτό απέτυχες. Αν το κάνεις ξέρεις τι να ζητήσεις και τι θα διαχειριστείς όταν θα έρθουν τα αποτελέσματα. Μόνο έτσι θα μείνει και ο αιτών το checkup και εσύ ευχαριστημένοι... Και φυσικά, η εξατομικευμένη ιατρική είναι η ουσία σήμερα. Αυτό έκανε ο μάγος της φυλής με πενιχρές επιστημονικές γνώσεις και μεγάλη επιτυχία και εκεί επιτυγχάνουν οι μεγάλοι επιστήμονες.

Δυστυχώς, υπάρχει και κάτι που μου το έλεγε ένας αγαπημένος μου αν και συχνά κυκλοθυμικός δάσκαλος μου: "Όταν παραγγέλνεις μια εξέταση σε ένα ασθενή, πρέπει να έχεις ήδη στο μυαλό σου το αποτέλεσμα. Αν δεν το ξέρεις μην την παραγγείλεις." Όταν το πρωτο-άκουσα μου φάνηκε χαζό. Σήμερα ξέρω ότι είναι η βασική αρχή στη προσωποποιημένη ιατρική στα check-up.

[Denominator]

Η δική μου άποψη είναι ότι πρώτα πρέπει να αποκρυπτογραφήσεις γιατί σου ζητάνε να γράψεις check-up. Αν δεν το κάνεις αυτό απέτυχες. Αν το κάνεις ξέρεις τι να ζητήσεις και τι θα διαχειριστείς όταν θα έρθουν τα αποτελέσματα. Μόνο έτσι θα μείνει και ο αιτών το checkup και εσύ ευχαριστημένοι... Και φυσικά, η εξατομικευμένη ιατρική είναι η ουσία σήμερα. Αυτό έκανε ο μάγος της φυλής με πενιχρές επιστημονικές γνώσεις και μεγάλη επιτυχία και εκεί επιτυγχάνουν οι μεγάλοι επιστήμονες.

Συμφωνώ απόλυτα. Προσπάθησα να το προσεγίσω σε προηγούμενη ανάρτηση αλλά το ανάλυσες πιο εύστοχα.

[tsoukase]

Ως ειδικός (μπορεί να σφάλω) πιστεύω ότι η έννοια του checkup δεν υπάρχει. Οπως σωστά ειπώθηκε, μια παρακλινική εξέταση παραγγέλνεται με ένα κλινικό σκεπτικό με σκοπό να επιβεβαιώσει ή όχι μια κλινική υποψία. Ετσι όταν παραγγέλνουμε ένα chekcup είναι σαν να υποψιαζόμαστε κλινικά ότι ο εξεταζόμενος πάσχει από τις αντίστοιχες νόσους, κάτι που φυσικά δεν ισχύει. Ως μέθοδος πρόληψης επίσης δεν έχει νόημα γιατί απομακρύνει την πιθανότητα ενός ελάχιστου τμήματος από το φάσμα των παθήσεων (χολόσταση και παρόμοια είναι σπάνιες).

Ετσι, προσωπικά προτείνω και ακολουθώ μια "customized" πραγγελία checkup ανάλογα με το κλινικό προφίλ. Πχ. σε ελεύθερους ιστορικού και κάτω των 40 ετών δε συνιστώ καν. Το πρόβλημα με την περιττή παραγγελία εξετάσεων είναι η κακή νοοτροπία που εισάγεται στον κόσμο αλλά και στους γιατρούς (υπερβολική στήριξη στον παρακλινικό έλεγχο έναντι της κλινικής σκέψης). Αλλά από την άλλη είναι πολλά τα μικροβιολογικά εργαστήρια Αρη...

[Zachariadis]

Να διευκρινίσω ότι το νήμα αναφέρεται συγκεκριμένα στις αιματολογικές εξετάσεις που παραγγέλνονται και εκτελούνται
στα πλαίσια «προληπτικού» ελέγχου και όχι στο concept αυτό καθεαυτό του "check up" που μπορεί εν δυνάμει να περιλαμβάνει και άλλες
παρακλινικές εξετάσεις αλλά οπωσδήποτε στηρίζεται κύρια ( αν όχι αποκλειστικά) στην αξιολόγηση του ιστορικού του ασθενή και την φυσική εξέταση.
Ανεξάρτητα απο το έναυσμα που οδηγεί τον άνθρωπο στον ιατρό για να του ζητήσει εξετάσεις προληπτικές ,κίνηση που πάντα
εμπεριέχει το στοιχείο της ανασφάλειας-αβεβαιότητας,ο ιατρός οφείλει να διελευκάνει (στο βαθμό που μπορεί) την πραγματική αξία που
αυτές θα έχουν για την αξιολόγηση-πρόγνωση της κατάστασης υγείας του και το σημαντικότερο να το επικοινωνίσει -μεταφέρει στον αιτώντα.
Ο ασθενής διαβλέπει στην επίσκεψη στον ιατρό για «προληπτικό έλεγχο», ενα είδος «επιβεβαίωσης» της καλής κατάστασης της υγείας του ,
ότι εκείνος ενδεχομένος δεν θα πάθει αυτό που έπαθε αιφνίδια ο συγγενείς-φίλος ή γείτονας του,ενα είδος «συμφωνίας» ότι θα εξακολουθεί να ζεί
και να προσφέρει στην οικογένεια του χωρίς σωματικούς περιορισμούς,ή ακόμα ( και αυτό το θεωρώ εξαιρετικά σημαντικό σημείο) ενα είδος άλλοθι -εγγύηση,
ωστε να μπορεί να εξαλολουθεί να κάνει καταστρεπτικές επιλογές όπως π.χ το να καπνίζει χωρίς περίσκεψη αλλά με τις «ευλογίες» πλέον της επιστήμης...
Το «κίνητρο» του ασθενή είναι οπωσδήποτε σημαντικό να διευκρινιστεί,σημαντικότερο όμως θεωρώ ότι είναι ο ρόλος του ιατρού να ιεραρχήσει
την αξία των όποιων ελέγχων,εξετάσεων και εν τέλει επιλογών ζωής του ασθενή και να το επικοινωνίσει αυτό όσο γίνεται πιο ξεκάθαρα στον ασθενή.
Ο ασθενής πρέπει να αντιληφθεί ότι είναι πάρα πολύ πιό σημαντικό να κάνει προσπάθεια διακοπής καπνίσματος απο ότι να παρακολουθεί τα επίπεδα
της χοληστερίνης.Ότι θα προσφέρει στην υγεία και μακροζωία του πολύ περισσότερο απ ότι μια ετήσια δοκομασία κόπωσης.Να κατανοήσει ότι
ορισμένες «απλές»  επιλογές ζωής- η εφαρμογή των οποίων όμως μπορεί να απαιτήσουν πολύ μεγαλύτερες «θυσίες»,πολύ μεγαλύτερη «επένδυση» ψυχής-
προσφέρουν πολύ περισσότερο απ ότι μια απλή αιμοληψία,ενα καρδιογράφημα ή ένας υπέρηχος.
'Οπωσδήποτε αυτό προυποθέτει ό ίδιος ο Ιατρός να αποτελεί παράδειγμα.Προσωπικά θεωρώ το «δάσκαλε που δίδαξες...» κομβικό σημείο αποτυχίας
μια τέτοιας επικοινωνίας.Άν ο ίδιος ο ιατρός δεν είναι κοινωνός των επιλογών που μεταφέρει στον ασθενή,ο τελευταίος δύσκολα τις υιοθετεί.

[Argirios Argiriou]

Κατάλληλος κωδικός ICD-10:

Z00.0

Γενική Ιατρική Εξέταση ( Εξέταση ατομικού προσυμπτωματικού ελέγχου (check-up) ΜΚΑ. Περιοδική εξέταση (ετήσια) (φυσική). Εξαιρούνται: Γενική εξέταση ατομικού προσυμπτωματικού ελέγχου για συγκεκριμένους υποπληθισμούς (Z10.-) στα βρέφη και στα παιδιά (Z00.1)