Πρωτόκολλο σταδιακής μείωσης per os κορτιζονών ;;;

[anasm]

Γειά σας,

Θα 'θελα να ρωτήσω, μήπως γνωρίζετε κάποιο σύγχρονο πρωτόκολλο σταδιακού (ενδεδειγμένου) tapering χορήγησης από του στόματος κορτιζόνης... ;;

Ίσως κάποιοι να χαμογελούν...  
Παρόλα αυτά, επειδή (και σε αυτό) ακολουθούμε, πολύ συχνά, την κλασσική "μπακαλο-εμπειρική" οδό,
μήπως γνωρίζετε κάποιο επίσημο πρωτόκολλο... ;

Σας ευχαριστώ πολύ!

[Denominator]

Αυτό που ρωτάτε έχει σχέση με τη δόση και τη διάρκεια της αγωγής.

[Denominator]

´Ενα πολύ καλό άρθρο ανασκόπησης που απαντάει στο ερώτημα που θέσατε είναι το: Ericson-Neilsen W, Kaye AD. Steroids: pharmacology, complications, and practice delivery issues. Ochsner J. 2014 Summer;14(2):203-7. Review. PubMed PMID: 24940130; PubMed Central PMCID: PMC4052587.
Μπορείτε να κατεβάσετε το .pdf ελεύθερα (επισυνάπτεται).

Ένα τμήμα του άρθρου που ενδιαφέρει ιδιαίτερα:
"Because of the wide-ranging effects that glucocorticoids can have on a patient’s body and on the HPA axis in particular, a practitioner must be careful when discontinuing their administration. If steroids have been administered for less than 1 week, they can be stopped without tapering. For dosing lasting 1-3 weeks, tapering should be based upon clinical conditions and the illness for which the medication was prescribed. When the patient has taken glucocorticoids for more than 3 weeks, the practitioner’s goal is a quick tapering to physiologic doses and then a slow decrease in dosage while evaluating adrenal function. For patients who are taking equivalent doses of 30 mg of hydrocortisone daily or have established HPA axis dysfunction and are under stress (eg, major surgery, critical illness, trauma), an increased dosing of steroids (intravenous or intramuscular hydrocortisone) is recommended every 6 hours for 24 hours, followed by a tapering to the previous maintenance dose by 50% per day."

[anasm]

´Ενα πολύ καλό άρθρο ανασκόπησης που απαντάει στο ερώτημα που θέσατε είναι το: Ericson-Neilsen W, Kaye AD. Steroids: pharmacology, complications, and practice delivery issues. Ochsner J. 2014 Summer;14(2):203-7. Review. PubMed PMID: 24940130; PubMed Central PMCID: PMC4052587.
Μπορείτε να κατεβάσετε το .pdf ελεύθερα (επισυνάπτεται).

Ένα τμήμα του άρθρου που ενδιαφέρει ιδιαίτερα:
"Because of the wide-ranging effects that glucocorticoids can have on a patient’s body and on the HPA axis in particular, a practitioner must be careful when discontinuing their administration. If steroids have been administered for less than 1 week, they can be stopped without tapering. For dosing lasting 1-3 weeks, tapering should be based upon clinical conditions and the illness for which the medication was prescribed. When the patient has taken glucocorticoids for more than 3 weeks, the practitioner’s goal is a quick tapering to physiologic doses and then a slow decrease in dosage while evaluating adrenal function. For patients who are taking equivalent doses of 30 mg of hydrocortisone daily or have established HPA axis dysfunction and are under stress (eg, major surgery, critical illness, trauma), an increased dosing of steroids (intravenous or intramuscular hydrocortisone) is recommended every 6 hours for 24 hours, followed by a tapering to the previous maintenance dose by 50% per day."

Σας ευχαριστώ/ούμε πάρα πολύ!!

[Loumakis]

  Ειχα διαβασει παλαιότερα στο Postgraduate Medicine, ενα καταπληκτικό περιοδικό για γενικους γιατρούς, που δυστυχως διεκοψε την έκδοση του για οικονομικους λογους  λογω της εισβολης των ηλεκτρονικων μέσων ιατρικης ενημερωσης, ενα πολυ ωραιο αρθρο για τη χρηση και τη διακοπη των κορτικοειδων. Δύο βασικά σημεία που θυμάμαι απο αυτό ειναι τα εξής:

   -Οταν η διαρκεια της θεραπείας με κορτικοειδή ειναι μεχρι 7-10 ημερες, δεν χρειαζεται σταδιακη μείωση, γιατι ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων δεν εχει προλαβει να επηρεασθεί (οπως συμφωνεί και το αρθρο που αναρτησε ο Denominator)
   -Σε μεγαλύτερης διαρκειας θεραπεία καλό ειναι κανεις να διακόπτει (ή έστω να μειώνει) για ασφάλεια τη βραδινή δόση, γιατί ειναι αυτη που επηρεάζει την έκκριση ACTH απο την υπόφυση (η εκκριση ACTH αυξανεται τις νυχτερινες ωρες).  Εαν επομενως διατηρησει κανεις (εφ' όσον η νόσος το επιτρέπει) την πρωϊνή και τη μεσημεριανή δόση (με τη χορηγηση της μεσημεριανης δοσης  π.χ. του medrol ή του prezolon να γινεται μεχρι τις 3.00 μμ, ωστε μεχρι τη νύχτα να εχει περασει η δραση της), δεν υπαρχει ιδιαιτερος κινδυνος καταστολης του άξονα. Προβλημα βεβαια υπαρχει σε νοσηματα που η βραδινη δοση ειναι σημαντικη (πχ σε ρευματοειδη αρθριτιδα, για να ελεγχθεί η πρωϊνη δυσκαμψία).

[anasm]

´Ενα πολύ καλό άρθρο ανασκόπησης που απαντάει στο ερώτημα που θέσατε είναι το: Ericson-Neilsen W, Kaye AD. Steroids: pharmacology, complications, and practice delivery issues. Ochsner J. 2014 Summer;14(2):203-7. Review. PubMed PMID: 24940130; PubMed Central PMCID: PMC4052587.
Μπορείτε να κατεβάσετε το .pdf ελεύθερα (επισυνάπτεται).

Ένα τμήμα του άρθρου που ενδιαφέρει ιδιαίτερα:
"Because of the wide-ranging effects that glucocorticoids can have on a patient’s body and on the HPA axis in particular, a practitioner must be careful when discontinuing their administration. If steroids have been administered for less than 1 week, they can be stopped without tapering. For dosing lasting 1-3 weeks, tapering should be based upon clinical conditions and the illness for which the medication was prescribed.
When the patient has taken glucocorticoids for more than 3 weeks, the practitioner’s goal is a quick tapering to physiologic doses and then a slow decrease in dosage while evaluating adrenal function.

Ειδικά, πάνω στο συγκεκρικένο αυτό σημείο, θα ήθελα να ρωτήσω :

1) Το "quick tapering" συνίσταται σε πχ. 50% (ή άλλο ποσοστό...) μείωση της ημερήσιας δόσης ανά ημέρα ή ανά "x" ημέρες... ;;
2) Όταν λέει "physiologic doses", μήπως αναφέρεται σε κάποια "individualized standard concentration" της ενδογενούς κορτιζόλης πριν την έναρξη θεραπείας... ;;
3) Αντίστοιχη απορία, σαν αυτή της 1ης ερώτησης, όσον αφορά και στο τελικό στάδιο του "slow decreasing"... ;;

 


For patients who are taking equivalent doses of 30 mg of hydrocortisone daily or have established HPA axis dysfunction and are under stress (eg, major surgery, critical illness, trauma), an increased dosing of steroids (intravenous or intramuscular hydrocortisone) is recommended every 6 hours for 24 hours, followed by a tapering to the previous maintenance dose by 50% per day."

 Ειχα διαβασει παλαιότερα στο Postgraduate Medicine, ενα καταπληκτικό περιοδικό για γενικους γιατρούς, που δυστυχως διεκοψε την έκδοση του για οικονομικους λογους  λογω της εισβολης των ηλεκτρονικων μέσων ιατρικης ενημερωσης, ενα πολυ ωραιο αρθρο για τη χρηση και τη διακοπη των κορτικοειδων. Δύο βασικά σημεία που θυμάμαι απο αυτό ειναι τα εξής:

   -Σε μεγαλύτερης διαρκειας θεραπεία καλό ειναι κανεις να διακόπτει (ή έστω να μειώνει) για ασφάλεια τη βραδινή δόση, γιατί ειναι αυτη που επηρεάζει την έκκριση ACTH απο την υπόφυση (η εκκριση ACTH αυξανεται τις νυχτερινες ωρες).  Εαν επομενως διατηρησει κανεις (εφ' όσον η νόσος το επιτρέπει) την πρωϊνή και τη μεσημεριανή δόση (με τη χορηγηση της μεσημεριανης δοσης  π.χ. του medrol ή του prezolon να γινεται μεχρι τις 3.00 μμ, ωστε μεχρι τη νύχτα να εχει περασει η δραση της), δεν υπαρχει ιδιαιτερος κινδυνος καταστολης του άξονα. Προβλημα βεβαια υπαρχει σε νοσηματα που η βραδινη δοση ειναι σημαντικη (πχ σε ρευματοειδη αρθριτιδα, για να ελεγχθεί η πρωϊνη δυσκαμψία).

Είμαι ειδικευόμενος σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο...
Βέβαια, αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα και πολλά... ειδικά πια σήμερα...

Τέλος πάντων, πραγματικά προβληματίζομαι, που για Μυασθένεια, και άλλα αυτοάνοσα του νευρομυϊκού,
υπάρχει το "πρωτόκολλο" της χορήγησης per os κορτιζόνης, σε μία (και μόνο.. ίσως βόμβα...) πρωινή δόση...
Αντί δηλαδή, να μοιραστούν τα 60 ή 80mg Prezolon σε δύο ή και τρείς δόσεις..
Βάζοντας, ας πούμε, την 3η δόση, αυστηρά, μέχρι τις πρώτες απογευματινές ώρες,
έτσι ώστε, να μην επηρεαστεί, σημαντικά, η νυκτερινή έκκριση της ACTH από τις συγκεντρώσεις του φαρμάκου...  

[/size][/size]

[paracelsus]

Ένα άλλο σχετικό άρθρο "A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy". Τα κύρια σημεία σχετικά με το θεμα που έθεσες:
Duration of GC therapy and doses of GC treatment are not reliable predictors of which patients will develop AS [22,23]. AS has been demonstrated after exposure to even 5-days’ duration of high-dose GC therapy [23]. It is important to recognize that inhaled, topical and intraocular GCs may also be absorbed systemically to the degree that they can cause AS.
Timing of GC administration may also influence the development of AS, with morning administration being potentially less suppressive than evening doses. Alternate-day therapy is also theoretically less suppressive than daily GCs based on the physiology of the HPA axis; however, there is currently no solid clinical evidence to support this proposition.
However, there are currently no evidence-based guidelines for tapering of GCs.
The risk of AS is low in patients who have been treated with GC therapy for less than 1 week. Based on current evidence, experts recommend that physicians be aware of the risk of AS in patients receiving supraphysiological GC doses for >2 weeks, those who have received multiple courses of oral steroids totaling >3 weeks in the last 6 months, or in patients presenting with symptoms of AS (including growth failure in children).
If possible, the GC should be administered once-daily in the morning.
Currently, evidence-based recommendations are lacking for withdrawal of high-dose GC treatment and management of individuals with biochemical evidence of AS. If high-dose GC therapy is no longer required, then GC doses can be reduced relatively quickly from pharmacologic to physiologic doses.
Table 13 Prednisone tapering regimen for adults
1.   Reduce dose by 2.5- to 5.0-mg decrements every 3–7 days until physiologic dose (5 to 7.5 mg of prednisone per day) is reached; slower tapering of GC therapy may be recommended if risk of disease relapse is a concern
2.   2. Switch to hydrocortisone 20 mg once-daily, given in the morning
3.   3. Gradually reduce hydrocortisone dose by 2.5 mg over weeks to months

Γενικά συμπεράσματα από αυτό και από το προηγούμενο άρθρο: Λεπτομερή guidelines πολύ αξιόπιστα δεν υπάρχουν. Καλύτερα είναι να δίνονται τα στεροειδή σε μία μόνο δόση το πρωί. Μέχρι 1 εβδομάδα δεν φαίνεται να υπάρχει πρόβλημα (ακόμα και για πολύ υψηλές δόσεις, σημασία περισσότερο έχει η διάρκεια και όχι η δοσολογία), μετά από 2 εβδομάδες πρέπει να γίνεται σταδιακή μείωση (σίγουρα μετά απο 3 βδομάδες). Για 1-2 εβδομάδες δεν αναφέρεται συγκεκριμένα το αρθρο, αλλά μάλλον θα πρέπει να γίνεται και σε αυτήν την περίπτωση καποιο tapering. Ο πίνακας 13 δίνει ένα πρακτικό παράδειγμα σταδιακής μείωσης που όμως βέβαια δεν είναι guideline, απλά ένα πρακτικό σχήμα (πιθανόν να υπάρχουν διαφορετικά παραπλήσια σχήματα αναλογα με κάθε πάθηση).

[anasm]

Table 13 Prednisone tapering regimen for adults
1.   Reduce dose by 2.5- to 5.0-mg decrements every 3–7 days until physiologic dose (5 to 7.5 mg of prednisone per day) is reached; slower tapering of GC therapy may be recommended if risk of disease relapse is a concern

Ως "φυσιολογική δόση" θεωρείται ένα ισοδύναμο κορτιζόνης, που αντιστοιχεί (ως δράση γλυκοκορτικοειδούς) σε 20mg Υδροκορτιζόνης (Relative Glucocorticoid activity = 1) ??

Γιατί, με βάση το ότι, η Πρεδνιζόνη έχει συντελεστή x4 συγκριτικά με την Υδροκορτιζόνη, ως προς τις "ιδιότητες γλυκοκορτικοειδούς",
τα 5mg Πρεδνιζόνης αντιστοιχούν, λειτουργικά, σε 4 x20 = 80mg Hydrocortisone = "φυσιολογική δόση"... ;;


2.   2. Switch to hydrocortisone 20 mg once-daily, given in the morning

Το πέρασμα, από τα 5mg Prednisone (που αναφέρεται παραπάνω), και που αντιστοιχούν σε 80mg Hydrocortisone,
στα 20mg Hydrocortisone once -daily, θα γίνει απότομα... ;;

3.   3. Gradually reduce hydrocortisone dose by 2.5 mg over weeks to months

Γενικά συμπεράσματα από αυτό και από το προηγούμενο άρθρο: Λεπτομερή guidelines πολύ αξιόπιστα δεν υπάρχουν. Καλύτερα είναι να δίνονται τα στεροειδή σε μία μόνο δόση το πρωί. Μέχρι 1 εβδομάδα δεν φαίνεται να υπάρχει πρόβλημα (ακόμα και για πολύ υψηλές δόσεις, σημασία περισσότερο έχει η διάρκεια και όχι η δοσολογία), μετά από 2 εβδομάδες πρέπει να γίνεται σταδιακή μείωση (σίγουρα μετά απο 3 βδομάδες). Για 1-2 εβδομάδες δεν αναφέρεται συγκεκριμένα το αρθρο, αλλά μάλλον θα πρέπει να γίνεται και σε αυτήν την περίπτωση καποιο tapering. Ο πίνακας 13 δίνει ένα πρακτικό παράδειγμα σταδιακής μείωσης που όμως βέβαια δεν είναι guideline, απλά ένα πρακτικό σχήμα (πιθανόν να υπάρχουν διαφορετικά παραπλήσια σχήματα αναλογα με κάθε πάθηση).

Για παράδειγμα, κάτι πολύ συγκεκριμένο που είχε τύχει πριν από λίγες μέρες..

Ένας νεαρός ασθενής, με διάγνωση αθροιστικής κεφαλαλγίας (όπου ενδείκνυται ως θεραπεία 1ης γραμμής, η κορτιζόνη),
ελαφρά παραμελημένος,
προέκυψε να παίρνει, κάθε πρωί, 8mg Prednisolone τα τελευταία 2 χρόνια (!!)

Τί είδους tapering θα μπορούσαμε να κάνουμε σ'αυτόν, αν υποθέσουμε ότι, η κορτιζόνη δεν τον βοηθάει πια, και θέλουμε πλήρη απογαλακτισμό του.. ;; 

Σας ευχαριστώ πολύ!

[paracelsus]

Τα έχεις λίγο μπερδέψει στις ισοδυναμίες. Τα 5 mg πρεδνιζολονης  ισοδυναμούν με 20 mg υδροκορτιζονης (η αναλογία πρεδνιζολονης/υδροκορτιζονης είναι ¼), οπότε ουσιαστικά αυτό που κάνεις είναι να μετατρέπεις την πρεδνιζολονη σε ισοδύναμη ποσότητα υδροκορτιζονης. Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Φυσιολογική δόση θεωρείται η δόση  5-7,5  mg πρεδνιζολονης (που ισοδυναμούν με 20-30mg υδροκορτιζόνης). Φυσιολογική δόση θεωρείται η δόση που προκαλεί τα ίδια αποτελέσματα με την φυσιολογική παραγωγή κορτιζόλης. Μέχρι αυτή την δόση η μείωση μπορεί να γίνει σχετικά πιο γρήγορα, μετά απαιτείται ακόμα πιο αργή μείωση. H αλλαγή σε υδροκορτιζονη προτείνεται γιατί η πρεδνιζολονη έχει μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής (σε σχέση με την υδροκορτιζονη) και καταστέλλει περισσότερο τα επινεφρίδια. Και φυσικά αφού οι δόσεις είναι ισοδύναμες η μετατροπή γίνεται αυτόματα.

Ως προς τον ασθενή με την αθροιστική κεφαλαλγία…Εφόσον η δόση πρεδνιζολονης που παίρνει είναι κοντά στη φυσιολογική, λογικά θα απαιτηθεί η πολύ αργή μείωση που θα πάρει μήνες. Ένα πρακτικό πρόβλημα είναι ότι η υδροκορτιζονη στην Ελλάδα απ’ότι είδα κυκλοφορεί μόνο σε 20mg (στην Μ.Βρεττανια υπάρχει και μορφή 10mg) οπότε είναι δύσκολο να έχεις δόση 2,5mg, θα πρέπει να κόψεις το χάπι στα 8, δεν ξέρω κατά πόσο αυτό είναι πρακτικά εφικτό. Αν θεωρήσουμε ότι μπορείς να έχεις 2,5mg υδροκορτιζονης, τότε θα μπορούσες αρχικά να ξεκινήσεις με περίπου 30 mg υδροκορτιζονης (8 mg πρεδνιζολονης είναι περίπου  32mg υδροκορτιζονης) και ανά 7-10 μέρες να κατεβάζεις κατά 2,5mg υδροκορτιζονης. Μετά τα 20mg κατεβάζεις πιο αργά (2-4 εβδομάδες), εάν υπάρχουν έντονα συμπτώματα τότε μειώνεις ακόμα πιο αργά πχ μήνας ή και παραπάνω, όλα είναι σχετικά ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς. Βέβαια επειδή παίρνει κορτιζόνη πολύ καιρό, καλό ίσως ειναι να γίνει και ένας έλεγχος της λειτουργίας των επινεφριδίων πριν ξεκινήσεις την μείωση (ίσως είναι καλό και να συμβουλευτείς και έναν ενδοκρινολόγο). Όπως αναφέρεται και στο άρθρο: Screening tests should be considered to assess adrenal function as GC therapy is being withdrawn. Screening should occur before tapering to less than a physiologic dose (Tables 13 and 14) When possible, screening should occur at least 1 week after the dose has been tapered to a once-daily physiological dose (preferably hydrocortisone, which has a shorter half-life). Προσοχή χρειάζεται σε περιόδους stress όπου χρειάζονται αυξημένες δόσεις κορτικοστεροειδων.

Αλλά έχω μία ερώτηση..."με διάγνωση αθροιστικής κεφαλαλγίας (όπου ενδείκνυται ως θεραπεία 1ης γραμμής, η κορτιζόνη)" Από που προκύπτει αυτό; Ως θεραπεία πρώτης γραμμης για το οξύ επεισόδιο ξέρω το οξυγόνο και τις τριπτάνες και για προφύλαξη τους αποκλειστές διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη). Από ένα άρθρο του afp: Oral steroids have been used, but their effectiveness is not supported by adequate randomized controlled trials. Steroids are probably most useful as bridging therapy until another prophylactic medication is established. Transitional bridging therapy is most often needed to reduce overuse of triptans and the need for supplemental oxygen in patients who have frequent headaches. (Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος)

[anasm]

Τα έχεις λίγο μπερδέψει στις ισοδυναμίες. Τα 5 mg πρεδνιζολονης  ισοδυναμούν με 20 mg υδροκορτιζονης (η αναλογία πρεδνιζολονης/υδροκορτιζονης είναι ¼), οπότε ουσιαστικά αυτό που κάνεις είναι να μετατρέπεις την πρεδνιζολονη σε ισοδύναμη ποσότητα υδροκορτιζονης. Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Φυσιολογική δόση θεωρείται η δόση  5-7,5  mg πρεδνιζολονης (που ισοδυναμούν με 20-30mg υδροκορτιζόνης). Φυσιολογική δόση θεωρείται η δόση που προκαλεί τα ίδια αποτελέσματα με την φυσιολογική παραγωγή κορτιζόλης. Μέχρι αυτή την δόση η μείωση μπορεί να γίνει σχετικά πιο γρήγορα, μετά απαιτείται ακόμα πιο αργή μείωση. H αλλαγή σε υδροκορτιζονη προτείνεται γιατί η πρεδνιζολονη έχει μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής (σε σχέση με την υδροκορτιζονη) και καταστέλλει περισσότερο τα επινεφρίδια. Και φυσικά αφού οι δόσεις είναι ισοδύναμες η μετατροπή γίνεται αυτόματα.

Ως προς τον ασθενή με την αθροιστική κεφαλαλγία…Εφόσον η δόση πρεδνιζολονης που παίρνει είναι κοντά στη φυσιολογική, λογικά θα απαιτηθεί η πολύ αργή μείωση που θα πάρει μήνες. Ένα πρακτικό πρόβλημα είναι ότι η υδροκορτιζονη στην Ελλάδα απ’ότι είδα κυκλοφορεί μόνο σε 20mg (στην Μ.Βρεττανια υπάρχει και μορφή 10mg) οπότε είναι δύσκολο να έχεις δόση 2,5mg, θα πρέπει να κόψεις το χάπι στα 8, δεν ξέρω κατά πόσο αυτό είναι πρακτικά εφικτό. Αν θεωρήσουμε ότι μπορείς να έχεις 2,5mg υδροκορτιζονης, τότε θα μπορούσες αρχικά να ξεκινήσεις με περίπου 30 mg υδροκορτιζονης (8 mg πρεδνιζολονης είναι περίπου  32mg υδροκορτιζονης) και ανά 7-10 μέρες να κατεβάζεις κατά 2,5mg υδροκορτιζονης. Μετά τα 20mg κατεβάζεις πιο αργά (2-4 εβδομάδες), εάν υπάρχουν έντονα συμπτώματα τότε μειώνεις ακόμα πιο αργά πχ μήνας ή και παραπάνω, όλα είναι σχετικά ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς. Βέβαια επειδή παίρνει κορτιζόνη πολύ καιρό, καλό ίσως ειναι να γίνει και ένας έλεγχος της λειτουργίας των επινεφριδίων πριν ξεκινήσεις την μείωση (ίσως είναι καλό και να συμβουλευτείς και έναν ενδοκρινολόγο). Όπως αναφέρεται και στο άρθρο: Screening tests should be considered to assess adrenal function as GC therapy is being withdrawn. Screening should occur before tapering to less than a physiologic dose (Tables 13 and 14) When possible, screening should occur at least 1 week after the dose has been tapered to a once-daily physiological dose (preferably hydrocortisone, which has a shorter half-life). Προσοχή χρειάζεται σε περιόδους stress όπου χρειάζονται αυξημένες δόσεις κορτικοστεροειδων.

Αλλά έχω μία ερώτηση..."με διάγνωση αθροιστικής κεφαλαλγίας (όπου ενδείκνυται ως θεραπεία 1ης γραμμής, η κορτιζόνη)" Από που προκύπτει αυτό; Ως θεραπεία πρώτης γραμμης για το οξύ επεισόδιο ξέρω το οξυγόνο και τις τριπτάνες και για προφύλαξη τους αποκλειστές διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη). Από ένα άρθρο του afp: Oral steroids have been used, but their effectiveness is not supported by adequate randomized controlled trials. Steroids are probably most useful as bridging therapy until another prophylactic medication is established. Transitional bridging therapy is most often needed to reduce overuse of triptans and the need for supplemental oxygen in patients who have frequent headaches. (Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος)

Καταρχάς, σας ΥΠΕΡΕΥΧΑΡΙΣΤΏ για την υπομονή σας, τον χρόνο σας, και το εκπαιδευτικό σας μεράκι !!!

Πραγματικά, βρήκα ΑΠΙΣΤΕΥΤΑ ωφέλιμα και ουσιαστικά, όλα αυτά που μου/μας επισημάνατε.. !!

Μια διόρθωση να κάνω..
Όντως, ΔΕΝ αποτελεί θεραπεία 1ης γραμμής η κορτιζόνη για τις αθροιστικές κεφαλαλγίες... 
Αλλά, όπως αναφέρεται στο σχετικό σύγγραμμα (Principles and Practice of Emergency Neurology/ Cambridge University Press 2003)

<<< The pain of an acute cluster headache is first managed with inhalation of 100% oxygen through high-flow face mask. Should this be ineffective, and in the absence of contraindications, the most reliable treatment option is 6 mg of subcutaneous sumatriptan. >>>

Και τώρα που το ξανασκέφτομαι...

Πέρα από το ότι, η συγκεκριμένη έκδοση αρχίζει να "μυρίζει ναφθαλίνη"...

Άραγε, στην ελληνική πραγματικότητα, γίνεται πραγματικά χρήση και εφαρμογή :

1) Του "100% oxygen through high flow face mask"... ?
~~ Ειδικά αυτό, κάτι μου λέει, ότι πολύ δύσκολα, τελικά, επιτυγχάνεται στην καθημερινή (νοσοκομειακή) πρακτική...... 
Και, ίσως τελικά, αυτός να είναι και ο λόγος, που το "οξυγονάκι" αποδεικνύεται "αναποτελεσματικό" στη διαχείριση μιας κρίσης αθροιστικής κεφαλαλγίας......

Πάντως, ψάχνοντάς το, βλέπω ότι οι μάσκες Venturi εξασφαλίζουν τη συνθήκη "high flow", αλλά οι συγκεντρώσεις του παρεχόμενου οξυγόνου δεν ξεπερνούν το 60%......

2) Της αυστηρά (και σαφώς) "subcutaneous" sumatriptan (?), και όχι μιας απλής "ταμπλέτας".. και άντε βίβα... 


Υ.Γ. Εννοείται, ένα μεγάλο ευχαριστώ και στον κο. Denominator για τη συμβολή του στην αποσαφήνιση των αποριών μου.. ! 

[paracelsus]

Κανονικά χρειάζεται μάσκα μη επανεισπνοής με ασκό (non-rebreather mask with reservoir) για να επιτευχθούν τόσο υψηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου που να πλησιάζουν το 100%. Στην πράξη, στα περισσότερα κέντρα υγείας τουλάχιστον, συναντάς μόνο Venturi. Η σουματριπτάνη ενδείκνυται να χορηγηθεί υποδορίως ή και ενδορρινικά (πιο αποτελεσματική είναι η υποδόρια χορήγηση), η από του στόματος χορήγηση είναι αμφίβολης αποτελεσματικότητας. Και η υποδόρια και η ενδορρινικη μορφή του Imigran κυκλοφορούν στην Ελλάδα απ’ότι βλέπω στον Γαληνό. Φυσικά στα περισσότερα κέντρα υγείας η υποδόρια μορφή του Imigran δεν υπάρχει (συχνά δεν υπάρχουν καν τριπτανες).

[anasm]

Κανονικά χρειάζεται μάσκα μη επανεισπνοής με ασκό (non-rebreather mask with reservoir) για να επιτευχθούν τόσο υψηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου που να πλησιάζουν το 100%. Στην πράξη, στα περισσότερα κέντρα υγείας τουλάχιστον, συναντάς μόνο Venturi.

Να 'στε καλά!

Μιλώντας με κάποιον επιμελητή, μου έλεγε ότι, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μάσκα Venturi, έχοντας κλείσει τις διάφορες οπές της...

Πολύ φοβάμαι, ότι το παραπάνω "tip", είναι αμφίβολη.. έως άκυρη ταρζανιά... 

Όπως αναφέρεται, επί λέξει,

Οι μάσκες Venturi(Εικόνα)είναι έτσι κατασκευασμένες ώστε να χορηγούν στον άρρωστο μια συγκεκριμένη πυκνότητα οξυγόνου. Το οξυγόνο, πριν χορηγηθεί στον άρρωστο, περνά από ένα πολύ λεπτό ρύγχος με μεγάλη ταχύτητα μέσα σε θάλαμο, ο οποίος έχει στα πλάγια οπές.
Με τη ροή του δημιουργείται υποπίεση και αναρροφάται αέρας από τις οπές αυτές.
Περίσσεια αερίου φεύγει από τη μάσκα μέσα από το διάτρητο cuff, παίρνοντας μαζί του
και το εκπνεόμενο διοξείδιο του άνθρακα, αποκλείοντας έτσι την εισπνοή του. Το μίγμα, που προκύπτει, μπορεί να έχει συγκεντρώσεις οξυγόνου 24%, 28%, 35%, 40% ή και 50%.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Άρα, όπως φαίνεται, μάλλον (...), το "tip" της κλειστής Venturi,
μάλλον καταλήγει σε εισπνεόμενο αέρα, που απέχει ΠΟΛΥ από την επιθυμητή 100% συγκέντρωση σε οξυγόνο... 

Πάντως, είναι κρίμα...
Γιατί, η Αθροιστική κεφαλαλγία, ειδικά, είναι ένα ΑΠΕΡΙΓΡΑΠΤΟ ΜΑΡΤΥΡΙΟ για τον ασθενή......
Και είναι κρίμα,
η υποτιθέμενη "Θεραπεία 1ης γραμμής", αυτή δηλαδή, της "παροχής οξυγόνου" (όσο "απλή" κι αν ακούγεται...), να αποδεικνύεται "ουτοπία"... ;;

Η σουματριπτάνη ενδείκνυται να χορηγηθεί υποδορίως ή και ενδορρινικά (πιο αποτελεσματική είναι η υποδόρια χορήγηση), η από του στόματος χορήγηση είναι αμφίβολης αποτελεσματικότητας. Και η υποδόρια και η ενδορρινικη μορφή του Imigran κυκλοφορούν στην Ελλάδα απ’ότι βλέπω στον Γαληνό. Φυσικά στα περισσότερα κέντρα υγείας η υποδόρια μορφή του Imigran δεν υπάρχει (συχνά δεν υπάρχουν καν τριπτανες).

Κανονικά, δεν θα περίμενε κανείς,
η "ενδορρινική" χορήγηση να έχει πολύ πιο αποτελεσματική φαρμακοκινητική... ;; 

Βέβαια, ίσως τελικά, να μην ήταν και τόσο ρίσκο, μια ενδεχόμενη ενδοφλέβια χορήγηση τριπτάνης...
Τα stedon, "σε κατοσταράκι", πάνε σφαίρα, ακόμα και στα Κέντρα Υγείας...
Λέτε να είναι πιο επικίνδυνες οι τρυπτάνες... ;; 

[paracelsus]

Δεν είμαι βαθύς γνώστης των συστημάτων παροχής οξυγόνου, αλλά νομίζω ότι εάν κλείσεις τις οπές της Venturi θα την μετατρέψεις σε μια απλή μάσκα προσώπου (simple face mask) όπου θεωρητικά το μέγιστο που μπορείς να φτάσεις σε ιδανικές συνθήκες είναι συγκέντρωση 50%-60% που υπολείπεται σημαντικά σε σχέση με μια μάσκα μη επανεισπνοης.
Δεν ξέρω αν είναι πιο λογικό η ενδορρινικη χορήγηση σουματριπτάνης να είναι καλύτερη, προσωπικά δεν με παραξενεύει που η υποδόρια χορήγηση έχει καλύτερα φαρμακοκινητικα χαρακτηριστικά.
Η ενδοφλέβια χορήγηση σουματριπτανης δεν είναι απλώς ρίσκο (αυξάνει ακόμα περισσότερο τον κίνδυνο σπασμού στεφανιαίων αγγείων), αλλά θα την χαρακτήριζα και malpractice καθώς αντενδείκνυται από τις οδηγίες χρήσης του φαρμάκου. Αν στραβώσει το περιστατικό θα βρεθείς σίγουρα (και δικαίως νομίζω) μπλεγμένος.

[Γιώργος Κανελλόπουλος]

@anasm στο νοσοκομείο όπου δουλεύεις υπάρχουν μάσκες μη επανεισπνοής. Τις ζητάς με το όνομά τους, όπως έλεγε και μια διαφήμιση...

[anasm]

Δεν είμαι βαθύς γνώστης των συστημάτων παροχής οξυγόνου, αλλά νομίζω ότι εάν κλείσεις τις οπές της Venturi θα την μετατρέψεις σε μια απλή μάσκα προσώπου (simple face mask) όπου θεωρητικά το μέγιστο που μπορείς να φτάσεις σε ιδανικές συνθήκες είναι συγκέντρωση 50%-60% που υπολείπεται σημαντικά σε σχέση με μια μάσκα μη επανεισπνοης.

Δεν ξέρω αν είναι πιο λογικό η ενδορρινικη χορήγηση σουματριπτάνης να είναι καλύτερη, προσωπικά δεν με παραξενεύει που η υποδόρια χορήγηση έχει καλύτερα φαρμακοκινητικα χαρακτηριστικά.

Η ενδοφλέβια χορήγηση σουματριπτανης δεν είναι απλώς ρίσκο (αυξάνει ακόμα περισσότερο τον κίνδυνο σπασμού στεφανιαίων αγγείων), αλλά θα την χαρακτήριζα και malpractice καθώς αντενδείκνυται από τις οδηγίες χρήσης του φαρμάκου. Αν στραβώσει το περιστατικό θα βρεθείς σίγουρα (και δικαίως νομίζω) μπλεγμένος.

Για να μην υπάρξουν παρερμηνείες,
δεν είχα διαβάσει το SPC του φαρμάκου, και απλά, εντελώς θεωρητικά, "πέταξα" μια σκέψη.. 

Να 'στε καλά!
Σας ευχαριστώ πολύ και πάλι! 

@anasm στο νοσοκομείο όπου δουλεύεις υπάρχουν μάσκες μη επανεισπνοής. Τις ζητάς με το όνομά τους, όπως έλεγε και μια διαφήμιση...

George, χαθήκαμε......
Είσαι ακόμα στο "νοσοκομείο που δουλεύω".. ;;