Ο δωδεκάλογος του διουρητικού.

[Argirios Argiriou]

22/02/2013
Από το blog του Παθολόγου Γιάννη Ζαχάρου.



1. Τα διουρητικά της αγκύλης και τα θειαζιδικά διουρητικά πρέπει να εκκριθούν στον αυλό των σωληναρίων προκειμένου να δράσουν. Για το λόγο αυτό, στη νεφρική ανεπάρκεια, όπου η έκκρισή τους στον αυλό μπλοκάρεται στο επίπεδο των εσπειραμένων σωληναρίων από οργανικά οξέα που συγκεντρώνονται λόγω της ανεπάρκειας, χρειάζεται να αυξάνουμε προοδευτικά τη δόση.

2. Τα θειαζιδικά διουρητικά είναι low-ceiling φάρμακα, γεγονός που σημαίνει πως η συνεχής αύξηση της δόσης δεν επιφέρει επιπρόσθετο αποτέλεσμα.

3. Η συνιστώμενη ημερήσια δόση της υδροχλωροθειαζίδης είναι τα 12,5mg, ενώ η αύξηση της δόσης σε 25mg δεν επιφέρει σημαντικό επιπρόσθετο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα και η ακόμη μεγαλύτερη αύξηση οδηγεί μόνο σε αύξηση των παρενεργειών και σε τίποτα περισσότερο... και ΠΡΟΣΟΧΗ στους ηλεκτρολύτες όταν δίνεις διουρητικά!

4. Η δόση της χλωροθαλιδόνης καλό θα είναι να μην υπερβαίνει τα 15mg, άντε τα 25mg, την ημέρα και επειδή η διάρκεια δράσης της υπερβαίνει τις 24 ώρες από μερικούς δίνεται μέρα παρ’ ημέρα.

5. Σε κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 30 ml/min τα θειαζιδικά διουρητικά δεν δρουν καθόλου και πρέπει να αντικατασταθούν με διουρητικά της αγκύλης.

6. Τα διουρητικά της αγκύλης (φουροσεμίδη-lasix) είναι high-ceiling φάρμακα, γεγονός που σημαίνει πως με την αύξηση της δόσης λαμβάνουμε μεγαλύτερο αποτέλεσμα και πως αυτή η δοσοεξαρτώμενη ενίσχυση της δραστικότητας δεν εξαντλείται σε μικρές δόσεις.

7. Δεν έχει νόημα να δίνουμε τη φουροσεμίδη μία φορά την ημέρα και πολύ περισσότερο δεν έχει νόημα να δίνουμε τη φουροσεμίδη μέρα παρά μέρα. ( LASIX –LA…SIX… LAsts SIX hours)

8. Η προσθήκη φουροσεμίδης σε υδροχλωροθειαζίδη οδηγεί σε αθροιστικό αποτέλεσμα  γιατί αυτά τα διουρητικά δρουν σε διαφορετικά σημεία των νεφρικών σωληναρίων.

9. Επί ανθεκτικής υπέρτασης, και κυρίως επί παχύσαρκων και διαβητικών ασθενών, η προσθήκη σπιρονολακτόνης (Aldactone) στην αντιυπερτασική αγωγή οδηγεί σε θεαματική μείωση της αρτηριακής πίεσης (έως και 24 mmHg σε διάφορες μελέτες) ακόμη και στη μικρή δόση των 25mg!

10. Υπερτασικοί ασθενείς άνω των 65 ετών, είναι πιο πιθανό να ρυθμιστούν με διουρητικό (ή ανταγωνιστή ασβεστίου) αλλά θα πρέπει να αποφεύγεται η έναρξη αγωγής με διουρητικό (ως μονοθεραπεία) σε άτομα με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη.

11. Η έναρξη αγωγής με διουρητικό οδηγεί σε κινητοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της δράσης των διουρητικών, και αυτός είναι ο λόγος που τα διουρητικά συνδυάζονται άριστα με αποκλειστές του άξονα.

12. Η προσθήκη αποκλειστή του άξονα σε ασθενή που λαμβάνει ήδη διουρητικό ενδέχεται να οδηγήσει σε κατακρήμνιση της αρτηριακής πίεσης, και γι’ αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε ο ασθενής να είναι επαρκώς ενυδατωμένος πριν τη λήψη του αποκλειστή ή να διακόψει το διουρητικό για 2 μέρες προτού ξεκινήσει την συνδυασμένη αγωγή με αποκλειστή του άξονα και διουρητικό.
 

Υ.Γ.
Στη φωτογραφία σου δείχνω ένα από τα καλύτερα βιβλία (κατά τη γνώμη μου το καλύτερο και το πληρέστερο) για τους ηλεκτρολύτες και την οξεοβασική ισορροπία -να το αγοράσεις και να το διαβάσεις ολόκληρο!

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[tzikei]

Καλησπέρα. Θα μπορουσατε μήπως να δώσετε μια εξήγηση για το σχόλιο 5? Δηλαδή τι ακριβως συμβαίνει σε επίπεδο νεφρώνα και δεν έχουμε δράση των θειαζιδικών σε αυτές τις τιμές του GFR?  Ευχαριστω

[Argirios Argiriou]

Καλησπέρα. Θα μπορουσατε μήπως να δώσετε μια εξήγηση για το σχόλιο 5? Δηλαδή τι ακριβως συμβαίνει σε επίπεδο νεφρώνα και δεν έχουμε δράση των θειαζιδικών σε αυτές τις τιμές του GFR?  Ευχαριστω

Σε ηλεκτρονική επικοινωνία που είχα με τον συγγραφέα του παραπάνω άρθρου κ. Γιάννη Ζαχάρο μου απάντησε τα εξής στην παραπάνω ερώτηση:

Στη νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 4 και 5 συμβαίνουν τα εξής: 1. Μειώνεται η απορρόφηση της υδροχλωροθειαζίδης από το έντερο (πιθανά λόγω του οιδήματος του τοιχώματος του εντέρου που συμβαίνει σε αυτές τις περιπτώσεις, όπου η κατακράτηση υγρών είναι μεγαλύτερη και άρα το οίδημα του εντερικού τοιχώματος υπαρκτό-κάτι ανάλογο συμβαίνει και στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια). 2.Έχει παρατηρηθεί ότι όσο μειώνεται η GFR τόσο μειώνεται και η απέκκριση της υδροχλωροθειαζίδης στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο. Θυμίζω ότι οι θέσεις δράσης της υδροχλωροθειαζίδης βρίσκονται ΜΕΣΑ στον αυλό του άπω εσπειραμένου σωληναρίου, γεγονός που σημαίνει ότι για να δράσει η υδροχλωροθειαζίδη ΠΡΕΠΕΙ να απεκκριθεί και να βρεθεί ΜΕΣΑ στον αυλό των ουροφόρων σωληναρίων. 3. Με τη συνεχή χορήγηση διουρητικών δραστηριοποιείται το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης. Η αγγειοτασίνη προκαλεί υπερτροφία των κυττάρων του τοιχώματος του άπω εσπειραμένου σωληναρίου, στα σημεία ακριβώς όπου δρα η υδροχλωροθειαζίδη. 4. Η ΧΝΑ σταδίου 4 και 5 χαρακτηρίζεται κατά κύριο λόγο από κατακράτηση υγρών και έχει αποδειχθεί ότι η φουροσεμίδη έχει καλύτερη δράση ως προς την αποβολή ύδατος συγκριτικά με την υδροχλωροθειαζίδη. 5. Η μεγάλη αύξηση της δόσης της υδροχλωροθειαζίδης, προκειμένου να αντιμετωπιστούν οι προαναφερόμενες παθοφυσιολογικές διαταραχές, δεν οδηγεί σε περαιτέρω ενίσχυση της δραστικότητας της υδροχλωροθειαζίδης, καθώς αυτή είναι low-ceiling διουρητικό, δηλαδή σε μικρές δόσεις αποδίδει το μέγιστο της δραστικότητάς της σε αντίθεση με την φουροσεμίδη, που είναι high-ceiling διουρητικό, δηλαδή όσο αυξάνεις τη δόση τόσο αυξάνεται η δράση της. (Αυτό δεν κατάλαβα ποτέ γιατί συμβαίνει, όσο και αν το έχω ψάξει, και η μόνη λογική εξήγηση που μπορώ να δώσω είναι ο γρήγορος κορεσμός των υποδοχεών από μικρές δόσεις υδροχλωροθειαζίδης). Αυτά θυμάμαι και ίσως να υπάρχουν πιο αναλυτικές παθοφυσιολογικές εξηγήσεις αλλά δυστυχώς έχω μείνει πίσω ως προς τα βιβλιογραφικά δεδομένα. Χμμμμ...ευκαιρία να ξαναρχίσω το διάβασμα της νεφρολογίας μου)

[tzikei]

Ευχαριστώ πολύ για την απάντηση!

[Denominator]

Και ένα μικρό σχόλιο για την ινδαπαμίδη, η οποια φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική από την υδροχλωροθειαζίδη χωρίς να συνοδεύεται και από περισσότερες παρενέργειες.
Παραθέτω ένα πρόσφατο σχετικό άρθρο:

Hypertension. 2015 May;65(5):1041-6. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.05021. Epub 2015 Mar 2.
Head-to-head comparisons of hydrochlorothiazide with indapamide and chlorthalidone: antihypertensive and metabolic effects.
Roush GC, Ernst ME, Kostis JB, Tandon S, Sica DA.

Abstract

Hydrochlorothiazide (HCTZ) has often been contrasted with chlorthalidone, but relatively little is known about HCTZ versus indapamide (INDAP). This systematic review retrieved 9765 publications, and from these, it identified 14 randomized trials with 883 patients comparing HCTZ with INDAP and chlorthalidone on antihypertensive potency or metabolic effects. To make fair comparisons, the dose of the diuretic in each arm was assigned 1 of 3 dose levels. In random effects meta-analysis, INDAP and chlorthalidone lowered systolic blood pressure more than HCTZ: -5.1 mm Hg (95% confidence interval, -8.7 to -1.6); P=0.004 and -3.6 mm Hg (95% confidence interval, -7.3 to 0.0); P=0.052, respectively. For both comparisons, there was minimal heterogeneity in effect across trials and no evidence for publication bias. The HCTZ-INDAP contrast was biased in favor of greater HCTZ potency because of a much greater contribution to the overall effect from trials in which the HCTZ arm had a higher dose level than the INDAP arm. For the HCTZ-INDAP comparison, no single trial was responsible for the overall result nor was it possible to detect significant modifications of this comparison by duration of follow-up, high- versus low-bias trials, or the presence or absence of background medications. There were no detectable differences between HCTZ and INDAP in metabolic adverse effects, including effects on serum potassium. In conclusion, these head-to-head comparisons demonstrate that, like chlorthalidone, INDAP is more potent than HCTZ at commonly prescribed doses without evidence for greater adverse metabolic effects.

[GirousisN]

Καλησπέρα. Θα μπορουσατε μήπως να δώσετε μια εξήγηση για το σχόλιο 5? Δηλαδή τι ακριβως συμβαίνει σε επίπεδο νεφρώνα και δεν έχουμε δράση των θειαζιδικών σε αυτές τις τιμές του GFR?  Ευχαριστω

Οι κατευθυντήριες οδηγίες του NKF / K-DOQI για τη χρήση διουρητικών στη ΧΝΝ, αποτελεί και μια καλή επανάληψη για όλους μας.Αναλύονται μεταξύ άλλων η φυσιολογία, η φαρμακολογία και η αντίσταση στη δράση τους.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Κάποια ενδιαφέροντα σημεία από ένα χρησιμότατο άρθρο

One factor that limits the delivery of diuretics to their sites of action in the tubular lumen in patients with CRI is a reduction in renal blood flow.
Τhe increased plasma levels of organic anions and urate, and the metabolic acidosis that are characteristic feature of CRI, may be a second set of factors that contribute to diuretic resistance in CRI by impairing proximal tubule secretion of diuretics and hence impairing their delivery into tubular fluid to reach their active site in the nephron.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Argirios Argiriou]

Τον πίνακα αυτόν τον δημοσίευσε συνάδελφος στις 21/09/2017  στην ομάδα ΓΕΝΙΚΟΙ / ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΙ ΙΑΤΡΟΙ ΕΛΛΑΔΑΣ στο facebook,

και μια άλλη συνάδελφος έγραψε σαν σχόλιο ένα πολύ χρήσιμο μνημονικό κανόνα:

αλλωστε ξερετε πως πηρε το ονομα του το lasix. lasts six (hours)

[Argirios Argiriou]

[Argirios Argiriou]

Red Whale, 2020
Increased ankle swelling in those with known heart failure

Επισυνάπτεται και έχει και αρκετά ενδιαφέροντα στοιχεία και τις ιδιότητες των διουρητικών:

So, what are our top ten diuretic prescribing messages from this article?

1. Dose effect is ‘all-or-nothing’. These drugs behave like an on/off switch for diuresis, and the dose at
which this switch is flicked will be different for different people. If the dose is adequate for an
individual then a significant diuresis should be noticed within 4–6 hours.
(This is practice-changing for a few of the Red Whale team. Consider monitoring urine output after
starting a new dose to check this! Maybe we should be adding an alert to their medication screen,
‘40mg works for Mrs Jones’, once we have established the correct dose?).

2. If the patient has a good response to a particular dose then giving more will not cause a bigger
diuresis. As renal function declines, the on/off switch might shift to higher doses, so we may need
to review the dose if drug effect decreases over time.

3. This means there is no point in prescribing variable doses (e.g. 40mg in the morning and 20mg at
lunch, or 40mg normally but 80mg when oedema worse).

4. If more diuresis is needed, you have 2 choices:
• Give a second dose at least 6 hours later to prolong the effect.
• Add a second class of diuretic on top

5. If you want to achieve a weaker diuretic effect, try a different class of diuretic rather than
prescribing a subtherapeutic dose of a loop diuretic, e.g. thiazides cause only 25% of the urine
output expected from a loop diuretic. Potassium-sparing diuretics on their own are only 3% as
effective as loop diuretics.

6. ACEi, ARBs and NSAIDS can all reduce the effectiveness of loop diuretics through their effect on
the kidney (I think I did know about the NSAID risk, but ACEi? Total DEN for me!).

7. Equivalent doses of loop diuretics (useful for those drug shortage dilemmas!): 80mg PO
furosemide ≈ 20mg PO torsemide ≈ 1mg PO bumetanide.

8. Intestinal oedema does NOT affect absorption of oral loop diuretics significantly – it may be
slower, but overall effect will be equivalent.

9. Which one is best? There is an absence of good head-to-head studies on this, so we just don’t
know.

10. Self-weighing really can help (from SIGN guidance on heart failure): patients weigh themselves
daily to monitor fluid balance (on waking, after voiding, before dressing, before eating). They
notify the GP/heart failure nurse if they gain more than 1.5–2kg (3–4lbs) over 2d.
This can be used either to allow pulsed dosing of diuretics, or to allow the addition of a second
dose of diuretic to trigger greater diuresis.