Χρειαζόμαστε ένα νέο μοντέλο οργάνωσης του ΕΣΥ.

[Argirios Argiriou]

Δεν συμφωνώ με τα πάντα σε αυτό το άρθρο (πχ δε νομίζω ότι η δουλειά των Γενικών Ιατρών πρέπει να περιορίζεται μόνο στην πρόληψη), πιστεύω όμως ότι είναι μια καλή βάση ιδεών για να ξεκινήσει κανείς.

17/02/2016
του ΝΙΚΟΥ ΜΑΡΟΥΔΙΑ

* Ο Νίκος Μαρουδιάς είναι γιατρός ωτορινολαρυγγολόγος, Διευθυντής της Ωτορινολαρυγγολογικής Κλινικής του νοσοκομείου «Αγία Ολγα»

Οι προβλέψεις για την επόμενη δεκαετία αναφέρουν ότι οι δαπάνες υγείας θα ξεπεράσουν και το 10% του ΑΕΠ στα περισσότερα ΕΣΥ της Ευρώπης, η αύξηση τους πυροδοτείται από δυνάμεις που δεν ελέγχονται από τις κυβερνήσεις. Το μόνο που μπορεί να ελπίζει μία καλή κυβέρνηση είναι να πετύχει μείωση του ρυθμού αύξησης των δαπανών υγείας για τα επόμενα 10-15 χρόνια. Επιπλέον, είναι γεγονός ότι πολλά από τα χρήματα που ξοδεύονται για τις υπηρεσίες υγείας πολύ λίγο βελτιώνουν την υγεία και σε πολλές περιπτώσεις την επιδεινώνουν. (Institute of Medicine US ‘the health care imperative’ 2010).

Αρχίζει να γίνεται κατανοητό ότι για να επιτύχει καλύτερα αποτελέσματα μία χώρα- τόσο στη μείωση των δαπανών, όσο και στη βελτίωση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών-, θα πρέπει να αλλάξει το μοντέλο παροχής των υπηρεσιών υγείας: το υπάρχον μοντέλο οργάνωσης και χρηματοδότησης των υπηρεσιών είναι υπεύθυνο για τις μεγάλες αυξήσεις των δαπανών υγείας τα τελευταία 30 χρόνια. Είναι, όμως, υπεύθυνο και για τις μεγάλες βελτιώσεις και τα επιτεύγματα που επέτυχε, αλλά δυστυχώς στοιχίζει πανάκριβα και έπαψε πλέον να είναι και αποδοτικό.

Η προηγούμενη διακυβέρνηση του υπουργείου υγείας, με διάφορα μέτρα και αποφάσεις, κατόρθωσε να μειώσει τις δαπάνες υγείας από 22δις το 2009, σε κάτω από 16δις ευρώ το 2012.. Οι αλλαγές αυτές αφορούσαν: α. τη μηχανογραφημένη εφαρμογή διπλογραφικών συστημάτων, β. τη δημοσίευση ισολογισμών, γ. το πρόγραμμα διαγωνιστικών προμηθειών-παρατηρητήριο τιμών, δ. τα κλειστά νοσήλεια (ΚΕΝ), ε. το ESY-net (δυνατότητα καθημερινού ελέγχου των διοικήσεων από την πολιτική ηγεσία), στ. ηλεκτρονική συνταγογράφηση και γενόσημα (μειώθηκε η δαπάνη στο φάρμακο από 5,6δις σε 2,8δις). Μπορούμε σήμερα με σωστές πολιτικές στα χρόνια νοσήματα, να το περιορίσουμε στα 13 δις. Οι συγχωνεύσεις νοσοκομείων και ο ΕΟΠΥΥ παρά το ότι είναι απαραίτητα όσο τίποτα, όχι μόνο δεν απέδωσαν αλλά αποτελούν πηγή ανωμαλιών λόγω κακής έναρξης εφαρμογής. Πρέπει να λάβουμε υπ’ όψιν ότι ακόμη και αν υλοποιηθούν αλλαγές (πρωτοβάθμια φροντίδα, συγχωνεύσεις νοσοκομείων, DRG’s, σφαιρικοί προϋπολογισμοί, θεραπευτικές οδηγίες, κλπ) δεν πρόκειται να αποδώσουν τα αναμενόμενα στη συγκράτηση των δαπανών και στην βελτίωση της ποιότητας, όπως δεν απέδωσαν και στις ευρωπαϊκές και σε άλλες χώρες που εφαρμόσθηκαν εδώ και χρόνια, με αποτέλεσμα να σημειωθεί έκρηξη των δαπανών. Επιπλέον στις χώρες που εφαρμόσθηκαν επικρατούσαν πολύ καλύτερες συνθήκες, οι χώρες είχαν μεγαλύτερη πειθαρχία και διέθεταν ισχυρούς μηχανισμούς ελέγχου, τα οποία απουσιάζουν από την Ελλάδα.

Διαπιστώσεις:

Το νέο μοντέλο θα πρέπει να υπηρετεί τους ασθενείς και να προάγει την υγεία. Η μόνη πραγματική λύση είναι η μεγιστοποίηση της αξίας των παρεχομένων υπηρεσιών και όχι μόνο οι πολιτικές συγκράτησης των δαπανών. Η μεγιστοποίηση της αξίας απαιτεί βελτίωση των αποτελεσμάτων των υπηρεσιών και όχι μόνο προσπάθειες αύξησης της παραγωγικότητας. (M Porter, C Guth ‘Redefining German Health Care’ Spinger 2012).
Η δεύτερη διαπίστωση είναι, ότι μόνο η βελτίωση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών μπορεί να επιφέρει συγκράτηση του ρυθμού αύξησης των δαπανών υγείας. Και όταν εννοούμε βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών εννοούμε γρήγορη και έγκυρη διάγνωση, κατάλληλη θεραπεία, με σωστή παρακολούθηση, από επαρκείς επαγγελματίες υγείας. Απαραίτητες προϋποθέσεις, η κατάλληλη ηγεσία, η σωστή κουλτούρα, η δημιουργική σκέψη και η ενεργός συμμετοχή- όχι μόνο συμμόρφωση- του ιατρικού σώματος.
Και η τρίτη, η πιο σπουδαία διαπίστωση είναι ότι για να πετύχουμε τα παραπάνω χρειάζεται να υπάρξει ένας κοινός σκοπός- η αύξηση της αξίας των παρεχομένων υπηρεσιών - που μπορεί να ενοποιεί τα διαφορετικά συμφέροντα και τις δραστηριότητες όλων των εμπλεκομένων στην παροχή των υπηρεσιών υγείας. Η υλοποίηση του σκοπού ξεκινά με την μέτρηση του αποτελέσματος (έκβασης) των παρεχομένων υπηρεσιών.
Η μόνη λύση όμως στο χάος είναι η οργάνωση, και το ερώτημα που ακολουθεί είναι το τι πρέπει να κάνουμε. (T. Lee, D. Morgan ´Chaos and organization in Health Care´ MIT Press 2009).

Το νέο μοντέλο

Είναι παράδοξο ότι ενώ όλοι αναγνωρίζουν ότι πρέπει να γίνουν δομικές αλλαγές, τίποτε συστηματικό δεν γίνεται. Ιδιαίτερα στο ΕΣΥ η αντίδραση προέρχεται πρώτα από τους γιατρούς που χρησιμοποιούν τον όρο της εμπορευματοποίησης των υπηρεσιών σαν άλλοθι για να μη δεχθούν καμία αλλαγή. Για να περάσουμε στην φάση της δράσης το σύστημα πρέπει να σοκαριστεί, να βγει από τον αυτισμό του, πράγμα το οποίο απαιτεί κάτι περισσότερο από τη λογική αποδοχή του τι πρέπει να γίνει.

Το νέο μοντέλο θα πρέπει να είναι επικεντρωμένο στην ικανοποίηση των αναγκών υγείας των πολιτών και να εστιάζει στην παροχή υπηρεσιών υψηλής αξίας και βελτίωσης της έκβασης τους. Οι πολίτες δεν πρέπει να βιώνουν τραυματικές εμπειρίες όταν έρχονται σε επαφή με τις υπηρεσίες υγείας.

Οι γιατροί θα πρέπει να αναλάβουν ηγετικό ρόλο και να διαμορφώσουν τις αλλαγές, και όχι μόνο να αντιδρούν σε αλλαγές. Και μόνο ότι θα γίνονται μετρήσεις, μπορεί να αποτελέσει την ικανή και αναγκαία συνθήκη για κινητοποίηση του προσωπικού, και ισχυρό κίνητρο για βελτίωση των υπηρεσιών. Χωρίς μετρήσεις και στόχους οι αλλαγές μπορεί να γίνουν, αλλά δεν θα διαρκέσουν. Σήμερα, γνωρίζουμε μόνο από φήμη εάν ένας γιατρός ή μια μονάδα υπηρεσιών υγείας παρέχει υψηλού επιπέδου υπηρεσίες, αλλά η φήμη δεν τεκμηριώνεται από πραγματικά στοιχεία.

Η καθιέρωση ενός εθνικού αρχείου συνεχούς μέτρησης της έκβασης των υπηρεσιών (και στον ιδιωτικό και στον δημόσιο τομέα) που θα δημοσιοποιείται, θα αναδείξει τις μεγάλες διαφορές που υπάρχουν μεταξύ των μονάδων υγείας, - που δεν δικαιολογούνται να υπάρχουν- θα επιτρέψει τη σύγκριση τους, και την απόδειξη ότι οι μονάδες με τα καλύτερα αποτελέσματα τα επιτυγχάνουν με χαμηλότερο κόστος. Τελικά, θα οδηγήσει σε επιβράβευση των καλών μονάδων, με ταυτόχρονη προσπάθεια βελτίωσης των μονάδων που λειτουργούν σε χαμηλότερο επίπεδο και την συγκέντρωση των περιστατικών στα κατάλληλα κέντρα.

Αλλαγές, επίσης, θα πρέπει να επέλθουν στην κουλτούρα, στη δομή των υπηρεσιών, στη διοίκηση, στη μέθοδο αποζημίωσης, στους ανθρώπους που καλούνται να υλοποιήσουν τις αλλαγές και στην εισαγωγή κινήτρων που θα επιτρέπουν στους εργαζόμενους να πετυχαίνουν τους στόχους.

1. Η χρηματοδότηση/ αποζημίωση των υπηρεσιών: Ο σημερινός τρόπος χρηματοδότησης/ αποζημίωσης είναι έτσι δομημένος ώστε να εξασφαλίζει το status quo. Από μόνη της, η αλλαγή στον τρόπο αποζημίωσης των υπηρεσιών μπορεί να σοκάρει το σύστημα και να πυροδοτήσει τις αναγκαίες αλλαγές. Το ρόλο αυτόν θα μπορούσε να τον αναλάβει ο ΕΟΠΥΥ, αλλά με την σημερινή ηγεσία, δομή και νοοτροπία δεν μπορεί. Ο ΕΟΠΥΥ, υπηρετώντας την βασική αρχή, το πώς θα βελτιώσει την έκβαση των υπηρεσιών με το χαμηλότερο κόστος, - δίχως ο ίδιος να παρέχει υπηρεσίες υγείας- θα πρέπει να παρεμβαίνει ενεργητικά στην αγορά των υπηρεσιών, διασφαλίζοντας κανόνες υγιούς ανταγωνισμού, υπηρετώντας τα συμφέροντα των ασφαλισμένων του, και όχι την πολιτική του εκάστοτε Υπουργού Υγείας. Θα πρέπει να αποζημιώνει την αξία των παρεχομένων υπηρεσιών και όχι τον όγκο, δηλαδή, μόνο τους καλύτερους παραγωγούς υπηρεσιών υγείας- ανεξάρτητα αν είναι ιδιώτες ή το δημόσιο- και δεν θα υποχρεώνει τους ασφαλισμένους να δέχονται υπηρεσίες από «κακούς» παραγωγούς υπηρεσιών (άρα απαιτείται να υλοποιηθεί σύστημα αξιολόγησης των υπηρεσιών και στον ιδιωτικό και στον δημόσιο τομέα).

Σήμερα, δεν υπάρχει οικονομικό κίνητρο στους παραγωγούς να βελτιώσουν την ποιότητα των υπηρεσιών, ούτε φόβος «τιμωρίας» τους. Θα πρέπει ο τρόπος αποζημίωσης να μετακινηθεί βαθμιαία από την αποζημίωση κατά πράξη σε ποιο ανταγωνιστικά «πακέτα» αμοιβών που να συνδέουν το επίπεδο της υγείας του ασφαλισμένου με την αποζημίωση (αμοιβές σύμφωνα με το αποτέλεσμα των παρεχομένων υπηρεσιών, με στόχο την βελτίωση ή/και διατήρηση της υγείας και την βελτίωση της ποιότητας ζωής των πολιτών/ασθενών).

Η εισαγωγή των ΚΕΝ (DRG’s), δεν πρόκειται να προσφέρει όσο θέλουμε ούτε στην συγκράτηση των δαπανών- αντίθετα υπάρχει ορατός κίνδυνος για αύξηση- αλλά, ούτε στην βελτίωση των υπηρεσιών. Διότι, η αποζημίωση υπολογίζεται σύμφωνα με τις διεργασίες που εκτελούνται και όχι με τα αποτελέσματα που επιτυγχάνονται. Δεν υπάρχουν κωδικοί για ίαση, ούτε για βελτίωση της έκβασης, ούτε για συνδυασμένη θεραπεία! Υπάρχει δε περίπτωση το νοσοκομείο να αποζημιώνεται και για τα λάθη που υποπίπτει! Επιπλέον, το σύστημα των ΚΕΝ δεν διαχωρίζει τους καλούς από τους κακούς παραγωγούς υπηρεσιών, με συνέπεια οι καλοί παραγωγοί να υπο-χρηματοδοτούνται, ενώ οι κακοί να μην έχουν κίνητρα βελτίωσης. Το σύστημα δηλαδή θα εξακολουθεί να συντηρεί δεινόσαυρους, είτε νοσοκομεία, είτε ιδιώτες γιατρούς.

2. Η νέα οργάνωση των υπηρεσιών: ο κύριος σκοπός του νέου συστήματος είναι η διατήρηση ή/και η βελτίωση της υγείας των πολιτών και η πρόληψη των χρόνιων παθήσεων. Γι αυτό τον λόγο, κάθε υγιής πολίτης θα παρακολουθείται από τον γιατρό Π.Φ.Υ. Η κύρια ευθύνη του γιατρού είναι η ενεργητική εφαρμογή των εθνικών πολιτικών πρόληψης και η υλοποίηση εξατομικευμένων προγραμμάτων βελτίωσης της υγείας των πολιτών που θα τον επιλέξουν. Η αποστολή αυτή είναι full time job, αν πραγματικά πιστεύουμε στην αξία της πρόληψης. Η αμοιβή του θα συνδέεται με το επίπεδο υγείας των πολιτών που θα παρακολουθεί και θα μειώνεται αν η υγεία τους χειροτερεύει, θα αμείβονται δηλαδή για την διατήρηση της υγείας και όχι για την διαχείριση της αρρώστιας. Η θεωρία προτείνει ότι οι πιθανές οικονομικές απώλειες είναι ισχυρότερο κίνητρο από μελλοντικό bonus. Όσοι πολίτες νοσήσουν από σοβαρό χρόνιο νόσημα, την ευθύνη διαχείρισης και παρακολούθησης θα την αναλαμβάνουν τα ειδικά κέντρα χρόνιων παθήσεων.

Οι μεγαλύτερες ανάγκες υγείας των πολιτών συνδέονται με τη διαχείριση των χρόνιων παθήσεων και το συντριπτικό μέρος των δαπανών υγείας οφείλεται στους ασθενείς με χρόνια νοσήματα. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να δημιουργηθούν κέντρα αντιμετώπισης των χρόνιων παθήσεων- σε πρώτη φάση για τα πιο κοινά από αυτά που θα παρακολουθούν ασθενείς που πάσχουν από μία πάθηση (πχ διαβήτης) είτε ομάδα παθήσεων, (πχ συχνές χρόνιες νευρολογικές παθήσεις) ή ομάδες πληθυσμού, πχ παιδιά. Τα κέντρα θα είναι στελεχωμένα από ομάδες διαφορετικών ειδικοτήτων γιατρών και άλλων επιστημόνων, με κατάλληλο εργαστηριακό εξοπλισμό, με εξειδίκευση στην χρόνια πάθηση και στις επιπλοκές της, ώστε ο ασθενής να μην ταλαιπωρείται αναζητώντας τους κατάλληλους ειδικούς γιατρούς.

Στα νοσοκομεία συνυπάρχουν δύο διακριτά διαφορετικά μοντέλα παροχής υπηρεσιών: υπάρχουν οι ιατρικές καταστάσεις που είναι προγραμματισμένες και γνωρίζουμε τι ακριβώς να πράξουμε, και υπάρχουν και οι καταστάσεις που δεν γνωρίζουμε από την αρχή το τι πρέπει να κάνουμε (αβεβαιότητα).

Στην πρώτη περίπτωση η υποδομή που χρειάζεται για την παροχή των κατάλληλων υπηρεσιών δεν είναι «βαριά». Δεν απαιτούνται μεγάλες επενδύσεις ούτε σε κτίρια, ούτε σε εργαστηριακό εξοπλισμό, ούτε σε άλλα μηχανήματα, ούτε σε «βαριές» εντατικές μονάδες θεραπείας. Κατά συνέπεια και επειδή αυτές οι παρεμβάσεις προγραμματίζονται σε βάθος χρόνου είναι σπατάλη πόρων, χώρων και χρόνου οι επεμβάσεις να γίνονται σε μεγάλα νοσοκομεία με βαριά υποδομή. Επιπλέον, επειδή στην ιατρική η άσκηση τελειοποιεί την τέχνη του γιατρού, η συγκέντρωση αυτών των επεμβάσεων σε λίγες μονάδες έχει το πλεονέκτημα της παροχής γρήγορης εξυπηρέτησης και επίτευξη υψηλού επιπέδου υπηρεσιών, δίχως επιπλοκές, παράταση του χρόνου νοσηλείας ή επαναεισαγωγών. Η αποσυμφόρηση των μεγάλων νοσοκομείων από αυτού του είδους τις επεμβάσεις θα απελευθερώσει πολύτιμους πόρους και χώρους.

Τα μεγάλα νοσοκομεία/κλινικές/γιατροί θα πρέπει να εξειδικευθούν και να οργανωθούν διαφορετικά. Δεν είναι δυνατόν όλοι να κάνουν τα πάντα. Θα πρέπει να επιλέξουν ποιους αρρώστους θα υπηρετούν, τι θα προσφέρουν σε αυτούς, με τον ποιο αποτελεσματικό τρόπο, καθώς και τι δεν πρέπει να κάνουν (αυτά είναι τα θεμελιώδη γνωρίσματα ενός business model). Είναι πολύ δύσκολο να συνυπάρξουν αποτελεσματικά και τα δύο διαφορετικά μοντέλα κάτω από την ίδια στέγη.

Θα δημιουργηθούν νέες μονάδες/ τμήματα, τομείς στελεχωμένα από γιατρούς και επιστήμονες διαφορετικών ειδικοτήτων που θα έχουν τη συνολική ευθύνη φροντίδας και νοσηλείας των ασθενών που νοσηλεύονται με τις πιο σοβαρές και υψηλού κόστους παθήσεις (μονάδες διάγνωσης, καρκίνος, καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα κλπ )

3. Ιατρικό Δυναμικό -Διοίκηση: το ΕΣΥ (νοσοκομεία και πρωτοβάθμια) θα πρέπει επιτέλους να αποκτήσει κεντρική διοίκηση, μακριά από πολιτικές επιρροές, άρα ανεξάρτητη από το Υπουργείο Υγείας, και επαγγελματική διοίκηση των μονάδων του, δίχως την συμμετοχή συνδικαλιστών. Δεν είναι δυνατόν η μεγαλύτερη επιχείρηση της χώρας με περίπου 90.000 εργαζόμενους και με κύκλο εργασιών μεγαλύτερο από 12 δις. και ετήσιο έλλειμμα 4-5 δις να μην έχει αυτόνομη διοικητική δομή, κατάλληλη ηγεσία, όραμα, στρατηγικούς στόχους με σχέδιο υλοποίησης και πολιτική κινήτρων. Αντίθετα, το ΕΣΥ να διοικείται από ανθρώπους που πολλές φορές δεν έχουν τα κατάλληλα προσόντα διότι διορίζονται από την πολιτική ηγεσία, και σαφέστατα δεν υπάρχουν οι κατάλληλες διαδικασίες διορισμού και εξέλιξης. Ναι μεν οι πολιτικές αποφάσεις μπορεί να συμβάλουν στη δημιουργία ελλειμμάτων στο ΕΣΥ, αλλά τα πραγματικά ελλείμματα και η σπατάλη δημιουργούνται σε επίπεδο οργανισμών, από την ανεπάρκεια της ηγεσίας και της διοίκησης τους.

 Ανθρώπινο Δυναμικό

Το ΕΣΥ στερείται ενός συστήματος αξιολόγησης του προσωπικού και των παρεχομένων υπηρεσιών, δεν συνδέει τις αμοιβές του προσωπικού με τις ευθύνες τους και το προσφερόμενο έργο. Δεν είναι η μονιμότητα το μεγάλο πρόβλημα του ΕΣΥ, αλλά η ισοπέδωση των αμοιβών και η έλλειψη κινήτρων. Όταν διαφοροποιηθούν οι αμοιβές του προσωπικού και συνδεθούν με την απόδοση και τους στόχους, τότε και μόνον τότε θα αυξηθεί η ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών, και κατά συνέπεια θα μειωθεί το κόστος των υπηρεσιών υγείας, και θα αναγκασθούν να τεθούν στο περιθώριο οι εργαζόμενοι που δεν προσπαθούν να βελτιώσουν την απόδοση τους.

Ο στόχος είναι να μετατραπούν οι σημερινές θέσεις των χαμηλών αμοιβών με χαμηλή απόδοση, σε θέσεις υψηλών αμοιβών με υψηλή απόδοση. Θα μπορούσε π.χ το ΕΣΥ να αυξήσει την αποδοτικότητα των νοσοκομείων με αύξηση της πληρότητας των χειρουργείων ημέρας και αύξηση των διαγνωστικών επεμβάσεων κατά 30% (360.000 νέες νοσηλείες) εντός 18 μηνών, κάτι που θα δημιουργήσει αύξηση εσόδων από νοσήλεια περισσότερο από 700 εκατομμύρια με παράλληλη μείωση των παρανόμων πληρωμών. Αυτό θα επέτρεπε στους γιατρούς και τους υπόλοιπους εργαζόμενους να έχουν επιπρόσθετες αμοιβές.

Οι άνθρωποι δεν αλλάζουν τρόπο δουλειάς επειδή κάποιος θα τους το πει. Θα αλλάξουν μόνο εάν έχουν τα κατάλληλα κίνητρα και τη σωστή κουλτούρα και αξίες, και εργασιακές σχέσεις. (C. C. Markides Game-changing strategies, Jossey-Bass 2008.)



Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος