Από τα μαθήματα Νευρολογίας στο ΓΝΦ

[flone]

Η αλήθεια είναι ότι κάποια παραδείγματα ξεφεύγουν λίγο από την διαχείριση στην πρωτοβάθμια και ειδικότερα σε ότι αφορά διαγνωστικές ιδιοτητες κάποιων εξετάσεων. Προσωπικά, θα ήμουν ευχαριστημένος σαν ασθενής εάν ο ιατρός της πρωτοβάθμιας μπορούσε να ξεχωρίσει πότε θα χρειαζόμουν παραπομπή σε ειδικό και πότε όχι

Πολύ καλές οι παραπάνω παρατηρήσεις του κ. Κουναλάκη, και αφορμή για μερικές σκέψεις.

Οι «ερωτήσεις» στήθηκαν για να γίνουν αφορμή για κουβέντα με τους ειδικευόμενους Παθολογίας και Γενικής Ιατρικής και τους Αγροτικούς στο ΓΝΦ.
Μερικά περιστατικά μπορεί να φαίνονται περίπλοκα και μπερδεμένα, αλλά είναι καθημερινές ιστορίες, που τις συναντά κανείς σε μια μικρή πόλη των 17000 κατοίκων. Δεν έχουν σκοπό να εμβαθύνει κανείς στη μελέτη μιας ειδικότητας ούτε να γίνει expert στην αξιολόγηση εξειδικευμένων εξετάσεων. Πίσω από το πολύπλοκο πάντα υπάρχει κάτι απλό, που πολλές φορές μπορεί να είναι πολύ σημαντικό. Και μπορεί να το συναντήσουμε αύριο. Και είναι καλό να το θυμόμαστε.

Τι θυμηθήκαμε μαζί:
1.   Τα χαρακτηριστικά της αθροιστικής κεφαλαλγίας και την επείγουσα ανάγκη διερεύνησης καρωτιδικής νόσου (τρίπλεξ) μετά από παροδικό επεισόδιο (που συνήθως αποκαλείται «ελαφρύ εγκεφαλικό»)
2.   Να δίνουμε αμέσως ΤΚΕ και CRP σε κάθε ηλικιωμένο με αδιευκρίνιστη κεφαλαλγία και ένα παράδειγμα επαλλάσσουσας συνδρομής
3.   Τον αυξημένο κίνδυνο φλεβικών θρομβώσεων στη λοχεία και την αντένδειξη των αντισυλληπτικών σε ορισμένες μορφές ημικρανίας
4.   Τη σημασία στην επιμονή της διερεύνησης των λοβιακών αιμορραγιών (μας ήρθε άρρωστος με γλοίωμα, που είχε αιμορραγήσει τρεις μήνες πριν και το πανεπιστημιακό νοσοκομείο δεν τον είχε ψάξει) και την κεφαλαλγία μετά από ΟΝΠ
5.   Ποια ισχαιμικά πρέπει να διακομίζουμε σε μεγάλα νοσοκομεία και γιατί
6.   Την προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας (πιστεύω επίμονα, προκαλώντας τη δυσαρέσκεια συναδέλφων μου, ότι η ημικρανία, με εύκολη διάγνωση και 20% επιπολασμό στο γυναικείο πληθυσμό και πάμπολλες θεραπευτικές δυνατότητες, πρέπει να είναι αντικείμενο και της ΠΦΥ)
7.   Ότι δεν στέλνουμε για μαχαίρι κάθε ασυμπτωματική καρωτίδα, ενώ αν χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση, αυτή θα είναι η ενδαρτηρεκτομή και όχι το «εύκολο» stent (ο ασθενής θα ξεκινήσει από το γιατρό του, αν ο γιατρός του αντιληφθεί ότι… κάτι δεν πάει καλά, οφείλει να τον προειδοποιήσει/κατευθύνει για δεύτερη γνώμη κλπ)
8.   Τις ανεπιθύμητες ενέργειες της φλουναριζίνης και πώς μπορούμε να αποτρέψουμε την απώλεια όρασης σε μια ασθενή μας από «αυχενικό σύνδρομο» στέλνοντάς την άμεσα για οπτικά πεδία.
9.   Φτάνοντας στην κυρία Νίκη, πώς θα τσιμπήσουμε αμέσως ένα περιστατικό πιθανής ανευρυσματικής υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (το ασανσέρ παίζει το ρόλο του, δεν χρειάζεται να εξετάσουμε ούτε να ρωτήσουμε πολλά παραπάνω, ενώ το καντήλι μπορεί να καίει την τελευταία σταγόνα λαδιού και όλα να φαίνονται τόσο ήσυχα και ωραία…).

Τα λέμε.

[Δ. Κουναλάκης]

Διακρίνω μια απολογητική στάση flone στο τελευταίο μήνυμα σου... Έγραψες να εξηγήσεις γιατί έχεις βάλει όλες τις ερωτήσεις. Δεν είχα κανένα σκοπό να σε φέρω σε τέτοια θέση και δεν αμφισβητώ την χρησιμότητα των  ερωτήσεων σου.

Προσπάθησα να γράψω ότι γράψω με τρόπο που να μην προσβάλει την προσπάθεια σου. Η αίσθηση που έχω είναι ότι κάποια θέματα και κάποιες ερωτήσεις έχουν πανικοβάλει κάποιους που συζήτησα. Αυτό σημαίνει ότι πέτυχαν να αναδείξουν τις τυχόν ελλείψεις που έχουν σε γνώσεις κυρίως βέβαια σε απεικονιστικές εξετάσεις που έχουν διαδοθεί μετά που πήραν ειδικότητα. Εγώ θα περίμενα μεγαλύτερη συμμετοχή σ' αυτό το θέμα για την ποιότητα που το διακρίνει και η μικρή συμμετοχή μάλλον δηλώνει την ανασφάλεια που υπάρχει και μεγενθύνει την αξία της προσπάθεια σου.

Ο σκοπός μου ήταν να αναγνωρίσω ότι κάποια περιστατικά ίσως να μην αποτελούν υποχρεωτικά στη διαχείριση τους πλήρως περιστατικά της ΠΦΥ, να μειώσω λίγο το αίσθημα των υψηλών απαιτήσεων και να βάλω και άλλους να συμμετέχουν χωρίς να νιώθουν ανασφάλεια. Δεν αρνούμαι ότι είναι καθημερινά περιστατικά και η αλήθεια είναι ότι επειδή είμαι γκαντέμης όχι σε αριθμό περιστατικών αλλά σε είδος περιστατικών και συνήθως ψάχνω τα ψιλά γράμματα στα textbooks για να οδηγηθώ σε μια πιθανή διάγνωση, έχω νιώσει στο πετσί μου την χρησιμοτητα της γνωσης του να ξεχωρίζεις, να αναδεικνύεις και να διαχειρίζεσαι και το πιο σπάνιο.

Τώρα για το ασανσέρ, μπορεί τα στοιχεία να επαρκούν για την διάγνωση αλλά μπορεί η κ. Νίκη να έχει από παλαιά πρόβλημα με την μέση της, έμεινε και 5 μέρες στο κρεββάτι με απίστευτη καταστροφή για όλο της το μυικό σύστημα, το να την πονάει η πλάτη-μέση της, στατιστικά, ακόμη και με την υπόλοιπη συμπτωματολογία, θα σκεφτούμε πιο πιθανή την οσφυαλγία και μετά την αιμορραγία. Οφείλουμε όμως πρώτα να αποκλείσουμε την αιμορραγία γιατί είναι άμεσα δυνητικά επικίνδυνη για την ζωή του ασθενή ενώ η οσφυαλγία και να διαγνωστεί σε δεύτερο χρόνο δεν χάλασε ο κόσμος. Συνεπώς, ακόμη κι αν έχουμε την κλινική εικόνα που να περιγράφει συγκεκριμένη διάγνωση, δεν πετάμε την λοιπή διαφοροδιάγνωση και η νευρολογική εξέταση είναι αναγκαία κατά την ταπεινή μου γνώμη πάντα.

[flone]

Διακρίνω μια απολογητική στάση flone στο τελευταίο μήνυμα σου...

Προσπάθησα να γράψω ότι γράψω με τρόπο που να μην προσβάλει την προσπάθεια σου. Η αίσθηση που έχω είναι ότι κάποια θέματα και κάποιες ερωτήσεις έχουν πανικοβάλει κάποιους που συζήτησα.

     Πολύ χαίρομαι που άνοιξε αυτή η κουβέντα. Φυσικά και κανείς δεν νιώθει προσβεβλημένος, και ποτέ δεν μπορεί να είναι έτσι, όταν κουβεντιάζει με συναδέλφους. Φυσικά και υπήρχε απολογητική διάθεση, ακριβώς για το λόγο που αναφέρει ο κ. Κουναλάκης, τον «πανικό», κάτι για το οποίο «παραπονέθηκαν» και οι συνάδελφοι στο νοσοκομείο μας. Στην αρχή.
     Όμως πριν λίγες μέρες συνάδελφος από το φόρουμ μού ζήτησε να συστήσω κάποιο βιβλίο για τις κεφαλαλγίες. Είναι το επόμενο βήμα. Αυτή είναι η σειρά. Ακόμα, να πω ότι κι εγώ, αν και γιατρός «ειδικότητας», δουλεύω στην ΠΦΥ. Και τα περιστατικά είναι διαλεγμένα από αυτά που βλέπω γύρω μου. Και βλέπω ακόμα ότι η ειδικότητα είναι παρεξηγημένη, ότι βασιλεύει η…ακαδημαϊκή άποψη ότι η νευρολογία έχει να κάνει μόνο με τη διάγνωση ανίατων παθήσεων,  και ακούω ότι οι ημικρανίες δεν θεραπεύονται, ότι το εγκεφαλικό είναι να μην το πάθεις και άμα το πάθεις δεν έχουμε να κάνουμε τίποτα, και άλλα τέτοια. Και η ειδικότητα είναι κλειδαμπαρωμένη στην αυταρέσκεια της εξωτικής συνδρομολογίας, στην πυραμίδα των μυστηρίων. Κι αυτό είναι άδικο για όλους, αλλά κυρίως για τους ασθενείς.
     Για τις απεικονιστικές εξετάσεις, δεν θα πρέπει να ξέρει να διαβάζει κανείς την DWI (αν και είναι πανεύκολο), αρκεί να ξέρει ότι υπάρχει. Θα την βρει σε κάποια «σακούλα», σε ένα ενημερωτικό, αλλά γιατί και να μην την ζητήσει? Και πάλι απολογούμαι για όλα αυτά, αλλά όπως καταλάβατε είμαι ένα «ψώνιο» με αυτό που αγαπάω και την βρίσκω να το μοιράζομαι με άλλους.
     Και για να σας… «εκδικηθώ», έχω νιώσει κι εγώ χάλια αρκετές φορές διαβάζοντας ιατρικά θέματα στο φόρουμ που βλέπω ότι τα ξέχασα ή έχω μείνει πίσω στις νεότερες εξελίξεις. Και γι' αυτό χαίρομαι που κάνουμε παρέα. Γιατί τα όργανα, οι ιστοί, τα κύτταρα, οι υποδοχείς, αλλά και οι ασθενείς αγνοούν οπωσδήποτε τον κατατεμαχισμό τους σε ειδικότητες.

     Για να δούμε τώρα τι θα κάνουμε με την κυρία Νίκη! (Δεν τη λέγανε Νίκη ούτε την συνάντησα στο ασανσέρ, αλλά υπάρχει…). Τι θέλει να πει το ασανσέρ: ακόμα και αν είχαμε μία ώρα για να την εξετάσουμε και δεν βρίσκαμε τίποτα, πάλι την ίδια συμβουλή θα δίναμε.

Διάλειμμα:

[Harper]

εμένα πάντως όταν διάβασα την ιστορία της κυρα-Νίκης μου θύμισε "δορυφόρο" αιμορραγία που προηγείται καμμιά 10αριά μέρες της βασικής υπαραχνοειδούς και θα με θορυβούσε τόσο ώστε να την έστελνα για πρόσθετη διερεύνηση μη μου κάνει σύντομα και την βασική υπαραχνοειδή  αιμορραγία και τη θυμάμαι κάθε φορά που μπαίνω στο ασανσέρ...

Επίσης επειδή είναι και βαριά καπνιστρια δε θα απέκλεια,άσχετα με την ημικρανία και ένα παθολογικό κάταγμα από μεταστάσεις στην οσφύ με πρωτοπαθή εστία τον πνεύμονα ενώ ένα πολλαπλούν μυέλωμα με παθολογικό κάταγμα στην οσφύ καθώς και αιμορραγική διάθεση ή σύνδρομο υπεργλοιότητας που μπορεί να ερμήνευαν την κεφαλαλγία θα ήταν στη διαγνωστική μου προσέγγιση

[EzeΤΡΟΛ]

Και η ειδικότητα είναι κλειδαμπαρωμένη στην αυταρέσκεια της εξωτικής συνδρομολογίας, στην πυραμίδα των μυστηρίων.

Mιλάς με γρίφους, flone... 

[flone]

Κεφαλαλγία για 5 ημέρες με συνεχόμενο πόνο και πόνο στην πλάτη κατόπιν βρωμάει αίμα στο ΕΝΥ

Ο χειρότερος πονοκέφαλος της ζωής μου – “worst headache of life”- (ακόμα και αν έχω ημικρανία) είναι υπαραχνοειδής αιμορραγία (SAH) μέχρι και στο 20% (το ποσοστό είναι τεράστιο σε σχέση με τη βαρύτητα της κατάστασης).

Ο πόνος στην κυρία Νίκη ξεκινάει αιφνίδια, σύγχρονα με σωματική προσπάθεια. Δεν θέλω να πανικοβάλω κανέναν, αλλά ούτε αυτό είναι απόλυτο. Αν δεν ήταν έτσι, πάλι δεν θα ήμαστε ήσυχοι.
Διαρκεί 5 μέρες χωρίς διακοπή, ενώ η ημικρανία μέχρι 72 ώρες (αυτό είναι απόλυτο). Φαίνεται να ήταν και λίγο μπερδεμένη (μπορεί καμιά φορά να το δείτε και στην ημικρανία).
Μετά, της μένει ο πόνος στην πλάτη και τη μέση, πιθανό σύμπτωμα μηνιγγικού ερεθισμού.

Με τα στοιχεία αυτά –και μόνον αυτά-  η Νίκη είχε ανευρυσματική υπαραχνοειδή αιμορραγία μέχρι να αποδειχτεί ότι δεν είχε. Και επειδή, όπως σωστά ειπώθηκε, δεν κάνουμε ιατρική στο ασανσέρ, η γειτόνισσά μας θα πρέπει, μόλις ανοίξει την πόρτα του, να τηλεφωνήσει στο σύζυγό της και να πάνε ΤΩΡΑ στο εφημερεύον νευρολογικό ή νευροχειρουργικό. Η πιο σοβαρή επιπλοκή είναι η επανάληψη της ρήξης και κανείς δεν ξέρει αν θα γίνει τον άλλο μήνα ή το επόμενο πεντάλεπτο. Στο ενδιάμεσο ο ασθενής μπορεί να μην έχει απολύτως τίποτα. (Ότι μας έρχεται μετά με τη μαγνητική αγγειογραφία, δεν σημαίνει ότι της το συστήσαμε εμείς.)
Η Νίκη μπορεί να είχε κάτι άλλο: ιογενή μηνιγγίτιδα (μπορεί να κάνει αιφνίδια κεφαλαλγία), status migrainosus και άλλα εξωτικά. Και η εξήγηση για τον πόνο στην πλάτη και τη μέση να είναι μια από αυτές που αναφέρθηκαν. Από αυτά δεν κινδυνεύει.

εμένα πάντως όταν διάβασα την ιστορία της κυρα-Νίκης μου θύμισε "δορυφόρο" αιμορραγία που προηγείται καμμιά 10αριά μέρες της βασικής υπαραχνοειδούς και θα με θορυβούσε τόσο ώστε να την έστελνα για πρόσθετη διερεύνηση μη μου κάνει σύντομα και την βασική υπαραχνοειδή  αιμορραγία και τη θυμάμαι κάθε φορά που μπαίνω στο ασανσέρ...

Τα συμπτώματα και η διάρκεια ίσως είναι πολύ πιο πάνω από την αιμορραγία-φρουρό (sentinel headache, warning leak) που αναφέρεται αναδρομικά από πολλούς ασθενείς και η χρονική της απόσταση από το κύριο συμβάν δεν είναι καθορισμένη. Αλλά δεν έχει σημασία πώς θα το ονομάσουμε, η ουσία δεν αλλάζει.

Από τη στιγμή που τεθεί διάγνωση ή υποψία SAH, πρέπει να ψάξουμε για το ανεύρυσμα (δεν το βρίσκουμε πάντα).  Και το ψάξιμο θα φτάσει μέχρι την κλασική αγγειογραφία (κατά Seldinger, DSA). Αν δεν την κάνουνε εκεί που θα παραπέμψουμε τον ασθενή, θα τον στείλουμε οπουδήποτε ξέρουμε, ακόμα και σε ιδιωτικό κέντρο, ακόμα κι αν χρειαστεί να την πληρώσει από την τσέπη του, ακόμα κι αν πήρε μόλις εξιτήριο.

Και λίγα λόγια για την εργαστηριακή διάγνωση:
1.   Η ευαισθησία της CT πέφτει δραματικά μετά το πρώτο 12ωρο. Αν έρθει ο ασθενής στην εφημερία το βράδυ, δεν περιμένουμε να ξημερώσει, για να μην ξυπνήσουμε το νευρολόγο και τον ακτινολόγο.
2.   Σε υποψία SAH και με κ.φ. CT, προχωράμε σε ΟΝΠ μετά την παρέλευση 12ώρου (αν οι συνθήκες το επιτρέπουν) γιατί τόσος χρόνος χρειάζεται για να εμφανιστεί η ξανθοχρωμία.
3.   Η ξανθοχρωμία παραμένει στο 100% μέχρι 14 μέρες. Το διάστημα αυτό στην κ. Νίκη έχει περάσει και η ΟΝΠ δεν έχει νόημα.
4.   Η DSA είναι το gold standard για τη διάγνωση. Η μαγνητική αγγειογραφία δεν έχει 100% ευαισθησία, ιδίως για μικρά ανευρύσματα, και, ως αναίμακτη μέθοδος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά μόνο σε άρνηση του ασθενούς να υποβληθεί σε DSA (ακόμα καλύτερη η CT αγγειογραφία, αλλά τώρα περνάμε σε… άλλους γαλαξίες).
5.   Τέλος, (πάρτε βαθιά ανάσα) "ξεχάστε" την αυχενική δυσκαμψία. Αν λείπει, δεν σημαίνει απολύτως τίποτα. Βέβαια, είναι πολύ σπάνιο να μην έχει ο ασθενής άλλα συμπτώματα ή σημεία πλην της κεφαλαλγίας.

Τι πρέπει να θυμάται ένας Γ.Ι. (κατά τη γνώμη μου):
-   H «χειρότερη κεφαλαλγία της ζωής μου» είναι SAH μέχρι να αποδειχτεί ότι δεν ήταν
-   Η υποψία SAH είναι το ίδιο επείγουσα με τη SAH, ακόμα κι αν βλέπουμε τον ασθενή μέρες μετά και κλινικά δεν έχει τίποτα
-   Η αξονική πρέπει να γίνει ΤΩΡΑ και, αν χρειαστεί, ξυπνάμε και το διοικητή (δεν είναι αστείο)
-   Από τη στιγμή που μπει υποψία SAH και δεν μπορεί να αποδειχτεί, ο ασθενής πρέπει να κάνει DSA.